生存期超过3年卵巢癌患者临床特征及预后影响因素分析

朱耀东, 张 梅, 李 平

(安徽医科大学第一附属医院 中西医结合肿瘤科, 安徽 合肥, 230000)

卵巢癌是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而列居第3位[1], 其中上皮性癌最常见，约占卵巢恶性肿瘤的70%, 其次是恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤，各约占20%和5%[2]。由于症状不典型，发病隐匿，缺乏普查和早期诊断等行之有效的措施，卵巢癌早期诊断率低, 70%以上的卵巢癌患者就诊时已属晚期，治疗及预后很差，其病死率长期以来居妇科恶性肿瘤首位[3]。初次手术后联合化疗可使约75%的卵巢癌患者在2年内达到完全缓解，但即使是初治有效，最终仍有60%～70%的患者复发。卵巢癌的5年生存率为20%～30%[4]。近年来，本科探索出一套有效的中西医结合治疗卵巢癌的策略，延长了患者的生存期，使患者更多受益。本研究回顾性分析卵巢癌患者的临床资料，总结生存期超过3年的卵巢癌患者的临床特征，并分析其预后相关影响因素，旨在进一步指导临床治疗，为提高患者生存率提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年7月—2018年6月就诊于安徽医科大学第一附属医院中西医结合肿瘤科及原安徽省立医院中医肿瘤科以卵巢癌为第一诊断住院的87例患者的临床资料，患者年龄28～78岁，平均(52.58±10.23)岁，中位年龄51岁，其中20～39岁者10例(占11.5%), 40～59岁者56例(占64.4%), 60～79岁者21例(占24.1%)。按照生存时间将87例患者分为生存时间>3年组及生存时间≤3年组，其中生存时间>3年组共54例(17例死亡，存活37例)，生存时间≤3年组共33例(22例死亡，存活11例)。为探讨生存期>3年患者的预后影响因素，本研究剔除了生存期≤3年的仍然存活者11例，共76例患者纳入后续研究。

1.2 研究标准

1.2.1 纳入标准: ① 经病理学或影像学确诊为卵巢癌患者; ② 所需观察的信息记载完整，且患者及家属愿意配合随访者; ③ 当同一患者多次入院时，不重复纳入。

1.2.2 排除标准: ① 2处及以上原发肿瘤患者; ② 患者及其家属不愿意接受随访或已出现严重精神障碍等疾病。

1.2.3 中医诊断标准: 对符合纳入与排除标准的76例患者进行辩证论治，参考《恶性肿瘤中医诊疗指南》，分为气滞血瘀证、痰湿蕴结证、肝肾阴虚证、气血两虚证4种证型[5]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析, 2组患者的临床资料及治疗情况比较用χ2检验，应用Kaplan-Meier法进行生存分析，生存率的比较应用log-rank检验，用Cox风险比例回归模型对影响生存期的有关因素进行多因素分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的临床特征与生存时间

87例患者中，无明显临床症状，或仅体检发现盆腔包块者26例; 有腹痛、腹胀不适者47例; 有其他症状者14例。行手术治疗的62例患者，采用国际妇产科联盟(FIGO)2013年修订的手术-病理分期进行分期; 未行手术治疗的25例患者，采用临床分期。87例患者中，早期(Ⅰ～Ⅱ期)25例，晚期(Ⅲ～Ⅳ期)62例。截止2018年6月，有48例患者生存, 39例患者因肿瘤晚期并发症死亡。患者生存时间4～108个月，中位生存期34.9个月，生存曲线见图1。

图1 87例卵巢癌患者的生存曲线图

2.2 生存期>3年组与生存期≤3年组患者一般情况比较

生存期>3年组手术治疗者占96.30%, 显著高于生存期≤3年组的9.09%(P<0.01)。生存期>3年组中Ⅰ～Ⅱ期20例, Ⅲ～Ⅳ期34例，分期相对较早(P<0.01)。生存期≤3年组仅有18.18%的患者化疗达到8个周期，显著低于生存期>3年组的59.26%(P<0.01)。生存期>3年组初诊卡氏功能状态评分(KPS评分)≥60分者占85.19%, 有51.85%的患者使用中药时间超过12个月，均显著高于生存期≤3年组(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者临床资料及治疗情况比较 [n(%)]

2.3 单因素分析结果

对可能影响卵巢癌患者预后的相关因素进行单因素分析，结果显示，手术(χ2=62.62)、临床分期(χ2=7.75)、化疗周期(χ2=5.43)、初诊KPS评分(χ2=25.47)、使用中药的时间(χ2=10.26)是与卵巢癌预后相关的因素(P<0.01)。

2.4 Cox多因素回归分析结果

进一步进行Cox风险比例回归分析，结果显示，手术、临床分期、化疗周期数、初诊KPS评分及使用中药时间是影响卵巢癌患者生存期的独立预后因素，见表2。

表2 卵巢癌患者预后多因素分析结果

2.5 生存期>3年组与生存期≤3年组患者证型分布及中药使用情况比较

生存期>3年组的患者中，气滞血瘀者23例、痰湿蕴结者19例、肝肾阴虚者5例、气血两虚者7例; 生存期≤3年组的患者中，气滞血瘀者9例、痰湿蕴结者8例、肝肾阴虚者2例、气血两虚者3例。本研究发现，卵巢癌患者多以气滞血瘀证和痰湿蕴结证为主。

所有卵巢癌患者使用科室协定处方健脾通络解毒方加减辨证进行治疗。健脾通络解毒方主要由黄芪40 g、炒白术10 g、茯苓10 g、鸡内金20 g、北沙参10 g、枸杞子10 g、山慈菇10 g、鳖甲10 g、蜈蚣1条、陈皮10 g、白花蛇舌草10 g、浙贝母10 g、甘草5 g组成。气滞血瘀者，加荔枝核10 g、三七粉1袋; 痰湿蕴结者，加半夏10 g、胆南星 10 g; 肝肾阴虚者，加山萸肉10 g、补骨脂10 g; 气血两虚者，加党参10 g、鸡血藤10 g。生存期>3年组的54例患者中，有28例患者超过1年使用中药进行治疗; 生存期≤3年组的22例患者中，仅有4例患者超过1年使用中药进行治疗。

3 讨 论

治疗卵巢癌首先应进行肿瘤细胞减灭术，最好能够达到肉眼不可见残留病灶的程度，然后进行化疗以清除术后可能残存的镜下可见的肿瘤细胞，最后进行维持治疗，延迟复发患者的疾病进展[6]。研究[7]表明，对于卵巢癌患者，初次的规范治疗是治疗成功的关键，初次肿瘤细胞减灭术和术后铂类为主的联合化疗是标准的治疗方案。手术的彻底性是影响肿瘤患者预后的最重要因素，最大限度地切除所有肿瘤，以达到无肉眼残留病灶是其目的[8]。本研究中，单因素及多因素方差分析均表明，手术是影响卵巢癌患者预后的独立因素。因此，卵巢癌患者无论是初次手术还是二次及多次细胞减灭术，均能获益。

在肿瘤细胞减灭术后一般需要结合病理进行分期，判断疾病所处的阶段。对于具有高危险因素(ⅠC期、Ⅱ期、分化2～3级，透明细胞癌)及晚期卵巢癌(Ⅲ、Ⅳ期)患者，术后应常规给予紫杉醇联合铂类的6个疗程化疗[9]。对于复发性卵巢癌，需按复发时间进行评估。如为铂类敏感的复发性卵巢癌，给予以铂类为基础的化疗。如为铂类耐药的复发性卵巢癌，可考虑几类化疗药组合的全身化疗[10]。本研究发现，卵巢癌是对化疗敏感的恶性肿瘤，多疗程的化疗是延长卵巢癌患者生存期的重要预后因素。此外，临床分期、初诊KPS评分也是卵巢癌患者重要的预后影响因素。由此可以，提高早期诊断率，做到早发现、早诊断、早治疗，能够有效改善患者预后。

卵巢癌属于中医的“症瘕”“积聚”范畴，病机为正气不足，邪气内聚，病理上属于本虚标实。治疗方案大多采用理气活血、化痰利湿、滋补肝肾、补益气血等法，在发病初期以攻邪为主兼扶正气，后期则以扶正为主兼祛邪气[11]。中西医结合是治疗卵巢癌、提高临床疗效的可靠途径，在手术切除治疗、化疗的基础上配合中医药治疗，不仅可减轻手术、化疗的副作用，还可预防或减少复发，提高患者生活质量和延长生存期[12]。在卵巢癌的中医药治疗中，作者大多采用科室协定处方(健脾通络解毒方)加减辨证进行治疗，其组方原理基于科室李平教授提出的“元气化生异常，瘤毒内生”理论。元气在化生过程中易受到内外部邪气的作用，形成瘤毒，病络既是瘤毒内生的产物，同时又为瘤毒进一步生长扩散提供养分，同时也是瘤毒扩散的通路。脾胃为人体的后天之本，肿瘤负荷大会损伤人体正气以及长期使用静脉化疗的毒性药物必将损伤脾胃，导致脾的运化功能失常，导致人体气、血、津液生成不足[13]。因此，在卵巢癌患者全程治疗中采用健脾通络解毒方加减辨证进行治疗，能降低患者的毒副反应，提高生活质量。本研究发现，中药的使用时间也是卵巢癌患者重要的预后影响因素，尤其是生存期>3年患者中累计服用中药超过1年以上的患者显著多于生存期≤3年组的患者，提示中医药治疗是延长生存期的有利预后因素。

综上所述，卵巢癌的治疗原则是结合现代科技成果，继承传统，阐发新知，首先应明确卵巢癌细胞的生物学特性、疾病所处阶段、既往治疗手段，然后再结合患者的症状、体征、体质状态和治疗需求，根据整体观和以人为本的理念，以中医肿瘤辨证论治为治疗肿瘤的总原则，综合运用手术、化疗、中药等，来改善患者生活质量，延长生存时间。在合理的时期，选择合理的化疗周期，并配合相应的中医药治疗，是延长卵巢癌患者生存期的关键因素。