显微外科手术治疗青年男性精索静脉曲张的疗效及安全性分析
2019-06-04董新强孟庆泽孙文功
董新强, 李 鹏, 孟庆泽, 孙文功
(中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院 泌尿外科, 河南 郑州, 450007)
精索静脉曲张(VC)的发病率为10%~15%, 是男性泌尿生殖系统常见疾病,在青壮年中发病率更高。VC的主要病因为精索静脉返流受阻、静脉瓣失效等引起血液淤滞,最终导致静脉不同程度扩张和迂曲。在部分患者中,可出现阴囊肿胀、局部坠胀、隐痛等症状,劳累或久站可加重症状,而平卧休息后症状可减轻或者消失[1-2]。此外,不育是青年男性VC患者重要的并发症之一。据文献[3]报道,精索静脉曲张引起不育的机制可能为其导致睾丸萎缩、精子质量受损等。外科手术是治疗精索静脉曲张的主要方法,常见的手术方式有腹膜后精索静脉高位结扎术、腹腔镜精索静脉高位结扎术和显微外科精索静脉结扎术[4]。近年来,微创技术成为外科手术治疗的新趋势。本研究回顾性分析本院显微外科治疗的青年精索静脉曲张患者的疗效和安全性,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2016年1月—2018年4月收治的VC患者46例,年龄22~32岁,平均(25.60±3.80)岁。所有患者经物理、药物治疗后仍有睾丸或会阴部酸痛、坠胀、隐痛等相关临床症状,具有超过1年正常性生活但不育史,最终经体格检查以及超声检查确诊为原发性精索静脉曲张Ⅱ度以上。排除严重肝肾功能不全、高血压、恶性肿瘤、继发性VC、其他原因引起的睾丸疾病、血液系统疾病等。
1.2 手术方法
手术体位为平卧位,麻醉方式为连续硬膜外麻醉。患者麻醉成功后消毒铺巾,在患侧腹股沟外环口下方切开长约2 cm切口,并逐层分离皮肤、皮下组织、腹外斜肌和提睾肌,充分暴露精索内筋膜,分离出精索,使用钳子或拉钩牵出精索,提起精索并固定。使用10~15倍放大的显微镜,在镜下打开精索内筋膜,结扎所有的精索内静脉属支,注意保护输精管和伴行的精索内动脉、睾丸动脉和淋巴管,为准确辨认出睾丸动脉,术中可在精索表面滴加1%利多卡因扩张动脉以帮助辨认。手术结束后仔细检查,确定手术部位有无活动性出血,如无出血逐层关闭手术切口。术后送患者回病房休息。
1.3 评价标准
患者返回病房后抬高阴囊以促进阴囊静脉回流,切口处予1 000 g盐袋加压1 d, 卧床休息并减少活动,观察术后并发症发生情况,如阴囊疼痛、睾丸萎缩、鞘膜积液等。随访时间为术后第1、6、12个月,进行常规检查,并检测精液参数。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件处理数据,计量资料采用均数±标准差表示,采用t检验; 计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
46例患者均获得手术成功,手术时间30~90 min。所有患者术中出血量小于50 mL。患者术后恢复快,无明显疼痛,术后3 d均出院。随访期间,所有患者未发生术后出血、睾丸萎缩、阴囊水肿和鞘膜积液等, 6例患者(13.00%)出现睾丸疼痛、阴囊坠胀不适,经对症治疗后缓解。术前均有阴囊肿胀、隐痛、局部坠胀等临床表现,术后34例(73.90%)症状消失, 9例(19.60%)症状减轻, 3例(6.50%)症状无明显改善。
与手术前相比,本研究患者术后的精液量无显著变化(P>0.05)。术后第1、6、12个月的精子密度较术前显著增加(P<0.05)。与术后第1个月相比,术后第12个月的精子密度显著增加(P<0.05)。精子总数方面,术后较术前显著增加(P<0.05), 术后第6、12个月与术后第1个月相比,精子总数增加更为显著(P<0.05)。精子存活率方面,术后第1、6、12个月均较术前显著升高(P<0.05)。a级和a+b级精子活力方面,术后第6、12个月与术前、术后第1个月相比显著提高(P<0.05)。精子DNA碎片率方面,术后第6、12个月与术前相比显著下降(P<0.05), 术后第12个月与术后第1个月相比,精子DNA碎片率也显著下降(P<0.05)。见表1。
表1 患者手术前后精液质量比较
与术前比较, *P<0.05; 与术后1个月比较, #P<0.05。
3 讨 论
VC是男性生殖系统的一种血管病变,常发生于青年男性,发病率高达23%, 是男性不育的重要原因之一,主要以外科手术治疗为主。传统的外科手术和腹腔镜手术在治疗精索静脉曲张方面均具有较好的疗效,均能达到阻止静脉反流、缓解睾丸血液淤滞和缓解阴囊疼痛的目的[5-6]。然而,传统手术和腹腔镜手术对曲张不明显的小静脉常会造成结扎不彻底。此外,两种手术对睾丸动脉、淋巴管和输精管等缺乏有效的保护,可增加睾丸萎缩、鞘膜积液等术后并发症的发生。随着显微外科技术的发展,显微外科手术可以更精确地分离和保护睾丸动脉、淋巴管和输精管等,能显著降低术后并发症发生率和复发率[7-8], 成为精索静脉结扎首选的手术方式。文献[9]报道,传统手术、腹腔镜手术和显微外科手术治疗VC的并发症中,阴囊水肿的发生率分别为6.00%、3.40%和0, 鞘膜水肿的发生率分别为8.24%、2.84%和0.44%, 复发率分别为7.50%、6.70%和1.67%。本研究中,出现术后睾丸疼痛等不适的仅有6例患者,并且经对症治疗后均缓解,在为期1年的随访中,没有患者出现术后出血、睾丸萎缩、阴囊水肿和鞘膜积液等严重并发症,也没有观察到复发病例。
研究[10]发现VC患者的精子质量常为异常,并与VC的严重程度相关。VC常可导致睾丸局部温度升高、血液循环障碍、血管活性物质和氧自由基增加,从而造成精子质量下降和睾丸损伤。本研究中,患者术前的精液参数结果显示,除了精液量外,其他参数如精子密度、精子总数、精子活率和精子活力等均有不同程度的下降,表明精索静脉曲张对精子生成和成熟具有明显的影响。研究[11]发现,传统手术、腹腔镜手术、显微外科手术均可改善患者精液中的精子密度、精子活力和精子形态,但是显微外科在精液浓度、精子活力等方面的改善更加明显。本研究结果显示,进行显微外科手术后,所有患者术后的精液参数如精子密度、精子总数、精子活率和精子活力有显著提高,而精子DNA碎片率显著下降,术后6个月疗效更为显著。
精索静脉结扎术是治疗VC最有效的方法,可以显著改善患者阴囊疼痛、阴囊坠胀等临床症状,还能明显提高患者精子质量。精索静脉结扎术改善精液质量的机制可能为: ① 精索静脉结扎后改善了精索静脉血流淤滞,降低了蔓状静脉丛的压力,同时缓解睾丸缺氧的状态,使其生精功能恢复; ② VC患者氧化应激水平高于正常,可能导致精子DNA发生氧化损伤,结扎术后精子的DNA、染色质的完整性均得到改善,这在多个研究[12-13]中得到证实。此外,文献[14-15]报道,精索静脉结扎术可改善患者性激素水平。
综上所述,显微外科在治疗青年VC方面具有创伤小、住院时间短、住院费用低等优势,可减少术后并发症发生,改善精液质量,降低复发率。