腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的意义及其临床应用

刘正峰, 张 成

(1. 锦州医科大学抚顺市中心医院 研究生培养基地, 辽宁 沈阳, 110000;2. 北部战区总医院, 辽宁 沈阳, 110015)

直肠癌属于一种消化道肿瘤，近年来，由于环境、人们的饮食习惯的改变，该疾病的发病率逐年递增，是中国较为常见的一种恶性肿瘤，严重威胁患者的生命[1-2]。随着医学技术迅速发展，生物治疗及放化疗已广泛应用到临床中治疗肿瘤，但直肠癌治疗主要还是采取手术治疗。直肠癌根治术的疗效较好，能够在很大程度上提高患者的生存率[3]。但是，肠系膜下动脉在手术中左结肠动脉的保留与否尚存在争议。保留即高位结扎，首先结扎腹主动脉肠系膜下动脉的起始点，随后将脂肪和淋巴结进行清扫; 不保留即低位结扎，需要结扎肠系膜下动脉分支处的左结肠动脉下方[4-5]。高、低位结扎的疗效均较好，有部分学者[6]认为，高位结扎能够更好的清扫淋巴结，利于术后恢复。本研究分析腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的意义及其临床应用，为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年1月—2019年1月接诊的100例采取腹腔镜直肠癌根治术的患者进行研究。纳入标准: ① 患者自愿参与本研究，且签署同意书; ② 患者经病理学、影像学检查，确诊直肠癌; ③ 患者接受过放化疗; ④ 患者在本院行直肠癌根治术; ⑤ 患者近期没有进行腹部手术，且没有药物过敏史; ⑥ 患者不存在其他恶性肿瘤。排除标准: ① 排除肝、肾功能出现严重损伤患者; ② 排除存在严重的系统疾病患者。对照组50例，男26例，女24例; 年龄50～76岁，平均(66.21±9.24)岁; 肿瘤直径3.5～4.7 cm, 平均(4.11±0.62) cm; 肿瘤与肛缘距离4～8 cm, 平均(6.95±1.34) cm。观察组50例，男23例，女27例; 年龄51～74岁，平均(67.31±10.52)岁; 肿瘤长径3.6～5.1 cm, 平均(4.3±0.8) cm; 肿瘤与肛缘距离5～9 cm, 平均(7.16±2.03) cm。2组患者一般资料(包括性别、年龄、肿瘤长径以及肿瘤与肛缘距离)比较，差异无统计学意义(P>0.05), 有临床可比性。

1.2 方法

术前, 2组患者均进行常规治疗、围术期护理，包括术前3 d食用流质类食物，术前12 h禁饮、禁食，以及术前8 h进行灌肠。手术过程中患者选择头低脚高体位，朝右侧倾斜，双腿分开。常规消毒以及铺巾后，对患者采取气管插管的全麻，行常规的5孔法对患者进行穿刺。首先，在脐部上方大约1 cm位置做一切口为观察孔，然后在脐部、下腹部的两侧分别做5、10 mm的操作孔。观察组选择保留左结肠动脉，步骤如下。① 于乙状结肠系膜内将其侧向上牵拉，将乙状结肠充分显露，与后腹膜交接，把浆膜打开，沿患者腹主动脉开始解剖，将肾前间隙分离、扩大，注意保护血管、神经。② 乙状结肠系膜后进行锐性分离，至肠系膜的下动脉的根部，游离乙状结肠、降结肠系膜，把乙状结肠系膜提起，于肠系膜的下动脉的中部将血管鞘打开。③ 游离系膜边缘，将左结肠、乙状结肠和直肠动脉充分显露，清扫其周围的淋巴结、脂肪。④ 血管脉络化，使左结肠动脉的具体走向充分显示，最后将肠系膜下动脉切断。对照组选择不保留左结肠动脉，直接在肠系膜下动脉的根部结扎、切断左结肠动脉，清除周围的淋巴结、脂肪组织。2组均切除直肠癌肿瘤、重建肠道，检查吻合口的情况，确认近端肠管处于自然下垂、无张力的状态，确保肛门充气确认没有吻合口瘘后，完成手术。

1.3 观察指标

① 观察2组患者手术相关指标，如术中出血量、手术时间、通气时间、住院时间、淋巴结清扫数目; ② 比较2组患者术后病理学结果，包括组织学类型(低、中、高分化腺癌，黏液腺癌)、原发肿瘤淋巴结远处转移(TNM)分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期); ③ 术后恢复情况: 观察患者有无尿潴留、吻合口瘘、性功能障碍等情况发生。

1.4 统计学分析

本研究涉及的各项数据采用SPSS22.0进行分析，计量资料以平均值±标准差表示，采用两独立样本t检验，计数资料采用百分比表示，行卡方检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组手术相关指标比较

2组患者术中出血量、手术时间、住院时间、淋巴结清扫数目差异均无统计学意义(P>0.05); 观察组通气时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组术后病理学结果比较

2组患者组织学类型和TNM分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组手术相关指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组术后病理学结果比较[n(%)]

2.3 2组术后恢复情况比较

2组术后尿潴留、性功能障碍的发生率差异无统计学意义(P>0.05); 观察组吻合口瘘发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后恢复情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

直肠癌属于临床上比较多见的一种恶性肿瘤，该疾病的发病率较高。近年来，随着人们生活水平的变化，直肠癌的发病率随之升高，对患者的健康、安全造成严重的威胁[7-8]。临床主要采取直肠癌根治术对患者进行治疗，随着临床医学的发展，该术式越发成熟，伴随全直肠系膜切除的实施，大幅度提高了直肠癌患者的远期生存率[9-10]。

全直肠系膜切除是指直视下，沿盆腔筋膜的壁层、脏层之间进行锐性分离，完全切除左右腹下的神经内侧脏层筋膜、直肠系膜和恶性肿瘤，至提肛肌的水平，清扫淋巴结的效果较好，可降低直肠癌的复发率和转移率[11-13]。但临床上对保留左结肠动脉与否存在较大争议，若保留左结肠动脉即高位结扎，结扎肠系膜下动脉的起始位置，然后清扫脂肪、淋巴结，可以改善患者结肠血供; 不保留左结肠动脉即低位结扎，保留结扎肠系膜下动脉的分支(左结肠动脉下)位置[14-15]。

本研究保留左结肠动脉患者的术中出血量、手术时间、住院时间、淋巴结清扫数目与不保留左结肠动脉的患者相比无显著差异，但通气时间显著短于不保留左结肠动脉的患者，说明保留左结肠动脉对患者的手术相关指标的影响不大，但是可以缩短患者的通气时间，有利于术后恢复。此外，保留左结肠动脉患者的组织学类型和TNM分期与不保留左结肠动脉的患者相比无显著差异，说明保留左结肠动脉对患者的组织学类型和TNM分期的影响不大。保留左结肠动脉患者的术后尿潴留、性功能障碍的发生率与不保留左结肠动脉的患者相比也无显著差异，说明保留左结肠动脉对患者术后不良反应的影响较小，风险不大。吻合口瘘主要由吻合口张力和血运不适导致，是术后比较严重的并发症，会提高病死率[16-17]。临床相关研究[18]发现，保留左结肠动脉能够加快血液流速，减少吻合口张力，减少吻合口瘘情况发生，有利于术后恢复。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉不会增加手术风险，可以降低吻合口瘘发生率，手术效果和不保留左结肠动脉相比较优。