2型糖尿病合并冠心病患者经皮冠脉介入术后的多学科团队指导下健康教育

刘 洋, 董 丹

(中国医科大学附属盛京医院, 辽宁 沈阳, 110004)

糖尿病为常见内分泌系统疾病，随生活水平的提高、饮食结构的改变，糖尿病发病率逐年上升，且以2型糖尿病(T2DM)最为多见[1-2]。冠心病是T2DM常见心血管并发症，随T2DM病程的进展，冠心病发病风险增加。调查[3]显示，冠心病住院患者中合并糖尿病者超过50%。经皮冠脉介入术(PCI)是治疗冠心病的常用手段，而T2DM合并冠心病患者PCI疗效与血糖控制存在紧密联系，强化T2DM合并冠心病PCI术后护理已成临床共识[4]。临床普遍认为，不合理饮食、不良生活习惯与T2DM患者血糖控制存在紧密联系，但大部分患者及家属缺乏对T2DM并冠心病形成原因及危险因素的认识，导致术后遵医行为差，血糖控制不佳[5-6]。传统健康教育仅重视常规单学科健康宣教[7], 而大部分老年患者常合并多种慢性病，需多学科、多专业医护人员共同参与。多学科团队指导下健康教育则可根据不同患者需求，提供多学科团队服务，充分发挥各专业对疾病监测及管理的优势，为患者提供针对化的健康教育。为明确多学科团队指导下健康教育在T2DM合并冠心病患者PCI术后护理中的应用价值，现对收治的82例患者展开了随机对照研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月—2018年1月医院收治的接受PCI治疗的T2DM合并冠心病患者82例。纳入标准: 符合中国2型糖尿病防治指南中T2DM诊断指南[8]; 均经冠脉造影证实合并冠心病，左主干狭窄超过50%, 其他冠脉狭窄超过70%; 择期行PCI治疗; 家属及患者均知情，已签署研究同意书; 经医院伦理委员会审批通过。排除标准: 合并严重肝肾功能异常、严重精神疾病者; 无法耐受PCI者; 存在理解或沟通障碍、无法完成问卷调查或量表评估者; 无法完成随访调查者; 合并全身恶性肿瘤者; 合并自身免疫性疾病、血液系统疾病者。按随机数字表法分为对照组与观察组，每组41例。对照组男28例，女13例; 年龄42～79岁，平均(62.5±5.7)岁; 文化程度: 小学及以下3例，初中7例，高中或中专17例，大专及以上13例; T2DM病程3～15年，平均(9.5±2.1)年。观察组男27例，女14例; 年龄41～78岁，平均(62.9±5.5)岁; 文化程度: 小学及以下2例，初中8例，高中或中专18例，大专及以上12例; T2DM病程2～16年，平均(9.4±2.2)年。2组基线情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组采用常规健康教育。由责任护士对患者进行健康宣教，告知患者PCI术后注意事项，给予服药、饮食及运动指导，解答患者疑虑，留意病情进展，及时处理并发症。观察组则采用多学科团队指导下健康教育。① 组建多学科健康教育团队: 由心内科专家、心内科责任护士、内分泌科糖尿病专家及护士、营养师共同组间健康教育团队，由心内科护士全面组织及协调健康教育工作，糖尿病专科护士负责T2DM知识教育及宣传，营养科医师负责饮食、营养搭配建议及指导，所有计划由心内科专家与糖尿病专家共同审核，确保符合患者特点，保证其安全。② 健康教育: 首先，通过与患者交谈，全面评估PCI术后患者心理、生理、社会状况，内容包括患者一般情况，与冠心病、T2DM相关生活方式(饮食、运动、生活习惯、情绪管理等)，对T2DM、冠心病健康知识的了解。然后根据所收集的资料明确每位患者现阶段存在的问题及原因，确定健康教育方案，患者普遍缺乏对T2DM、冠心病疾病的了解及T2DM血糖对冠脉病变的影响，尚未接受系统化健康教育，且对疾病慢性管理信念差，缺乏自我效能，大部分患者日常运动少，未控制日常饮食糖分、脂质等摄入，服药依从性较低，缺乏家庭及社会支持。并依据健康教育诊断结果为患者制定个体化健康教育计划，制定知识目标(了解T2DM、冠心病发病知识; PCI术后管理事项; 血糖控制水平对冠心病的影响; 吸烟、饮酒及高脂、高糖、刺激性饮食对冠疾病的危害; 介入后康复措施)、认知目标(提高患者对健康教育认可度，愿意与多学科团队共同努力，纠正不良生活习惯、饮食习惯)及技能目标(了解规律服药的重要性，遵医嘱用药; 了解血糖监测方法及胰岛素等药物使用方法; 建立科学的饮食、运动习惯)。完善健康教育计划及目标后与患者进行一对一面对面授课，每位患者均至少进行3次床边授课，时间30 min左右，以图文结合的方式，应用通俗易懂的语言，并给予病例演示，鼓励患者与患者之间相互交流，解答其疑虑，并督促患者严格饮食控制，少食多餐，遵照低脂、低盐、低碳水化合物、高蛋白、高纤维素的饮食原则，禁食刺激性食物，戒烟戒酒，完善自我血糖监测、规律用药，积极开展运动锻炼，以有氧运动为主，学会自我病情监测，一旦出现心绞痛再发、牙龈或皮肤黏膜出血、感染等现象立即就诊，并鼓励家属共同参与患者疾病管理中。所有患者出院后均给予电话督导、电话追踪，了解饮食、日常情况，并询问健康计划执行过程中遇到的问题，积极为患者解决问题，并鼓励其克服障碍。

1.3 评价指标

① 遵医行为评估。干预前、干预6个月采用自拟遵医行为问卷调查表调查患者合理运动、戒烟戒酒、饮食控制、规律服药、血糖监测等维度遵医行为评分的变化，每项0～10分，评分越高表示遵医程度越高。② 自我效能评定。干预前、干预6个月采用一般自我效能感量表(GSES)[9]评定患者自我效能的变化，量表包括10个条目，每项1～4分，评分越高，表示自我效能越高。③ 认知程度评定。干预前、干预6个月均采用自行设计T2DM合并冠心病健康知识调查问卷评定患者对疾病认知程度的变化，包括饮食、治疗、运动、预防、临床表现等方面，回答正确1分，错误0分，总分40分，评分越高表示患者对疾病认知程度越高。④ 血糖控制情况。干预前、干预6个月均留取患者静脉血标本，采用日立7600型全自动生化分析仪测定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)水平。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组干预前后遵医行为评分

干预前, 2组遵医行为各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05); 干预6个月, 2组遵医行为各维度评分均上升(P<0.05), 且观察组上升幅度显著高于对照组(P<0.05), 见表1。

表1 2组干预前后遵医行为评分比较 分

与干预前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.2 2组干预前后自我效能感量表评分比较

干预前, 2组自我效能感量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05); 干预6个月, 2组自我效能感量表评分上升(P<0.05), 且观察组上升幅度显著高于对照组(P<0.05), 见表2。

表2 2组干预前后自我效能感量表评分比较 分

与干预前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.3 2组干预前后对疾病认知程度评分比较

干预前, 2组饮食、治疗、运动、预防、临床表现等认知评分比较差异无统计学意义(P>0.05); 干预6个月, 2组上述评分均显著上升(P<0.05), 且观察组上升幅度大于对照组(P<0.05), 见表3。

2.4 2组干预前后血糖控制情况比较

干预前, 2组FPG、2 hPG、HbA1c比较差异无统计学意义(P>0.05); 干预6个月, 2组FPG、2 hPG、HbA1c均降低(P<0.05), 且观察组显著低于对照组(P<0.05), 见表4。

3 讨 论

T2DM合并冠心病临床上较常见，以老年群体居多, T2DM作为冠心病独立危险因素已成为临床共识[10-11]。PCI系纠正冠心病冠脉狭窄的有效手段，但T2DM合并冠心病患者血糖控制对PCI术后恢复有一定的影响，血糖控制不佳可能加剧冠脉粥样硬化程度，影响PCI术后恢复。Jain等[12]表示, T2DM可加速冠心病冠脉粥样硬化形成，影响患者冠脉血运，增加死亡风险。也有学者研究[13]发现, T2DM血糖水平与冠心病患者冠脉狭窄程度密切相关。因此，必须重视对T2DM并冠心病患者的血糖控制。但大部分T2DM合并冠心病患者及家属缺乏对糖尿病知识的了解，对T2DM并发冠心病影响因素认识不足，不利于血糖控制[14]。目前多通过健康教育提高患者对T2DM、冠心病两者关系，发病原因，危险因素等知识的了解，但常规心内科健康教育仅围绕冠心病防治、服药及饮食指导展开，而缺乏对T2DM控制宣传教育[15-16]。

表3 2组干预前后对疾病认知程度评分比较 分

与干预前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

表4 2组干预前后血糖控制情况比较

FPG: 空腹血糖; 2hPG: 餐后2h血糖; HbA1c: 糖化血红蛋白。与干预前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

多学科团队指导下健康教育是新型的多学科、多团队协作健康教育形式，通过涉病各学科医师及护士共同制定综合性健康教育计划[17]。已有报道[18]证实，多学科健康教育对冠心病骨质疏松患者认知、行为有较好的改善效果。但对其在T2DM合并冠心病中的应用价值尚未见报道。本研究中，对照组采用传统健康教育模式，观察组应用多学科、多团队指导下健康教育。结果表明，观察组患者干预6个月各维度遵医行为评分及自我效能感评分、对疾病认知程度评分均高于对照组。血糖监测发现，观察组干预6个月FPG、2 hPG、HbA1c均较对照组低，表明多学科团队指导下健康教育可提高患者遵医行为、自我效能、对疾病的认知程度及血糖控制效果，分析主要与多学科团队指导下健康教育将传统经验式健康教育转为现代多学科写作模式，发挥各专科专长，解决共性问题，可满足患者心理、精神、生理、社会等方面需求，提高患者参与度，优化其对疾病的认知程度，并提升其遵医行为，提高血糖控制效果。

综上所述，多学科团队指导下健康教育用于T2MD合并冠心病患者PCI术后护理可提高患者对疾病认知程度，优化遵医行为，提升患者自我效能，进而提高患者血糖控制效果。