失眠认知行为疗法对食道癌伴失眠患者的疗效

曹 音, 高燕飞, 张乔阳, 张 怡

(南京医科大学附属常州第二人民医院 神经内科, 江苏 常州, 213000)

癌症是一种严重威胁人类身心健康的疾病，全球范围内癌症的发病率和病死率呈升高趋势[1], 而且众多研究一致认为癌症患者会伴发严重的失眠、焦虑、抑郁问题。Costa等[2]研究表明, 47%的癌症患者会伴随精神障碍，其中失眠、抑郁和焦虑占 68%, 严重影响癌症患者的生存质量。目前，改善癌症患者失眠的方法有药物治疗和心理治疗，心理治疗因不影响患者生理机能而具有独特优势，但其疗效众说不一。近年来大量证据[3-6]显示，失眠认知行为治疗(CBT-I)是治疗失眠的有效措施。本研究选取食道癌伴失眠患者，分别采用CBT-I和催眠药物(唑吡坦)治疗，对比患者睡眠指标的改善情况以及两种方法的疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016 年1—12月在本院肿瘤科住院的食道癌伴失眠患者66例，男32例，女34例，研究方案经本院伦理委员会批准，所有患者自愿参加并签署知情同意书。纳入标准: ① 年龄30～80岁，初中以上文化，右利手，视力、听力正常; ② 符合食道癌诊断标准，经过病理明确诊断; ③ 符合美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)失眠诊断标准; ④ 汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分>7～<29分; ⑤ 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分>7～<24分。排除标准: ① 有头部外伤病史、中枢神经系统疾病及肿瘤脑转移病史; ② 既往有精神疾病史、物质滥用史、家族精神病史; 重症焦虑和抑郁(即HAMA评分≥29分，HAMD评分≥24分); ③ 有睡眠呼吸暂停、不安腿综合征等其他睡眠障碍; ④ 近2周内服用精神类药物，过去和现在接受认知行为治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方法: 采用电脑生成随机序列方法将符合标准的食道癌伴失眠患者随机分为CBT-I组和药物组，各33例。CBT-I组中，男17例、女16例，平均年龄(56.16±9.65)岁，受教育年限为(10.78±4.52)年; 药物组中，男15例、女18例，平均年龄(57.28±11.05)岁，受教育年限为(10.16±4.91)年。2组患者在年龄、性别、受教育年限等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2.2 CBT-I组干预方法: 主要包括刺激控制治疗、睡眠限制治疗、睡眠卫生宣教、睡眠认知治疗、放松疗法。具体执行方法参考美国睡眠医学会认知行为治疗及非药物治疗方案[7-8], 由经过专业CBT-I培训的睡眠专科医护人员负责执行。开展团体治疗，每小组5～7人，每周开展1次面对面团体治疗，每次2 h, 总疗程6周。治疗结束后的2、4周由经过培训的人员对患者进行随访。标准化CBT-I干预方法: ① 治疗第1周，全面评估填写初诊记录表，布置睡眠日记。② 治疗第2周，形成案例的个案概念化，查看睡眠日记，根据个案概念化，介绍治疗方案，介绍每个治疗技术的原理，确定患者能够按照指导进行，确定影响治疗进行的干扰因素，排除或改变干扰因素，促进治疗顺利进行，布置睡眠日记。③ 治疗第3～5周: 查看睡眠日记和依从性，修改治疗方案(如有需要)，讨论治疗依从性的问题，增加治疗成分(如有需要)，对抗-唤醒评估，讨论睡眠干扰认知，布置睡眠日记。④ 治疗第6周: 总结3～5周的内容，发展未来应对失眠的活动计划，讨论和确定患者认为有帮助的治疗技术，如有需要填写应对卡，提供1套支持材料。

1.2.3 药物组干预方法: 唑吡坦(思诺思)5 mg, 睡前20 min服用，每周使用药物3～7 d。

1.2.4 资料收集和量表测定: 入组时收集患者的一般资料，指导患者每天记录睡眠日记，在治疗前，治疗第2、4、6周，治疗结束后第2、4周，分别评定匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、HAMA评分、HAMD评分、入睡时间(SOL)、实际睡眠时间(AST)、睡眠效率(SE)。①PSQI量表[9]: 为临床中最常用的评估患者主观睡眠质量的问卷，具有较高的信效度，总分0～21分，分数越高表示睡眠质量越差，通常以7分作为判断睡眠质量问题的界值，本研究以PSQI总分≤7分为标准判定患者睡眠质量较好。② HAMA: 是应用广泛的焦虑他评量表，包括14个项目，评分0～4分5级。≥29分，可能严重焦虑; ≥21～<29分，肯定有明显焦虑; ≥14～<21分，肯定有焦虑; ≥7～<14分，可能有焦虑; <7分，没有焦虑症状。③ HAMD: 是应用广泛的抑郁他评量表，包含17个项目，评分0～4分5级。≥24分，可能严重抑郁; ≥17～<24分，可能轻中度抑郁; ≥7～<17分，可能有抑郁; <7分，没有抑郁症状。④睡眠日记被视作患者报告睡眠情况的金标准[10]。患者每天记录在床上的时间、离开床的时间、入睡时间、觉醒时间，这样医师每周可计算需要掌握的睡眠信息(SOL、AST、SE)。

1.3 统计学分析

2 结 果

① 药物组: 治疗第2周, PSQI、HAMA、HAMD、SOL、AST、SE均较治疗前显著快速改善(P<0.05); 治疗第4、6周，各指标较治疗前显著改善(P<0.05), 但疗效较第2周下降，治疗第6周的疗效显著低于第2周(P<0.05); 治疗后第2、4周随访，各指标与治疗前相比无显著差异(P>0.05), 说明药物组疗效持续时间短。② CBT-I组: 治疗第2周, HAMA、SOL较治疗前显著改善(P<0.05); 治疗第4、6周，各指标分别较治疗前、治疗第2周显著改善(P<0.05); 治疗第6周，各指标较治疗第4周显著改善(P<0.05), 疗效达到最高峰; 治疗后第2、4周，各指标与治疗第6周相比，差异无统计学意义(P>0.05), 说明CBT-I疗效持久。③ 组间比较: 治疗第6周以及治疗后第2、4周, 2组间PSQI、HAMA、HAMD、SOL、AST、SE均有显著差异(P<0.05), 药物组疗效差于CBT-I组。见表1。

表1 2组患者不同时点相关观察指标结果比较

PSQI: 匹兹堡睡眠质量指数; HAMA: 汉密尔顿焦虑量表; HAMD: 汉密尔顿抑郁量表; SOL: 入睡时间; AST: 实际睡眠时间; SE: 睡眠效率。

与治疗前比较, *P<0.05; 与治疗第2周比较, ▲P<0.05; 与治疗第4周比较, #P<0.05; 与药物组比较, △P<0.05。

3 讨 论

失眠认知行为疗法是一种综合性疗法，包括睡眠限制治疗、睡眠卫生教育、刺激控制疗法以及认知疗法，可通过减少睡眠潜伏期、减少觉醒次数、提高睡眠质量以及延长总时间来改善患者失眠症状，其特点为起效缓慢，但远期效果好，治疗后病情复发少。美国睡眠医学会《慢性失眠的行为治疗的实践参数》中说明，心理和行为疗法对慢性原发性失眠、继发性失眠、老年人失眠和长期应用催眠药的患者，都是有效的(标准)[12]。英国《精神药理学会失眠、异态睡眠、昼夜节律紊乱循证治疗共识》[13]中指出, CBT-I应该作为提供给药(A级证据)。《中国成人失眠诊断与治疗指南》[14]推荐CBT-I作为失眠的一线治疗方法。患者的一线治疗方案，其有助于辅助失眠患者停药(A级证据)。《中国成人失眠诊断与治疗指南》[14]推荐CBT-I作为失眠的一线治疗方法。

本研究发现, CBT-I组治疗第2周, HAMA和SOL较治疗前显著改善，第4周所有观察指标显著改善，第6周达到最好疗效; 治疗结束后第2、4周，仍维持与治疗第6周相当的效果，说明疗效延续时间长，这与CBT-I改善患者认知和行为习惯有关，与多国研究[12, 15-16]对CBT-I的疗效描述一致。本研究结果显示, CBT-I治疗癌症伴失眠较催眠药物更具长远的疗效，而催眠药物疗效较CBT-I迅速，故可以两者联合使用，癌症伴失眠患者早期疗效可以更多依靠催眠药物帮助，待CBT-I疗效显著时，酌情减少催眠药物，这样既可以在早期缓解癌症伴失眠患者的痛苦，又可减少催眠药物用量，还能获得较长久的疗效。

但本研究尚有不足之处，如整体患者例数较少，随访时间不够长，不能更长期地观察CBT-I的疗效，以后还需要进一步延长随访时间。