溶栓失败后挽救性PCI术后双联抗血小板的作用

金敏杰，柳缨

（台州市中西医结合医院，浙江 台州317500）

心肌梗死是常见的各类心脑血管疾病导致的严重并发症，血粘稠度增加，血流量锐减，心肌供氧不足，可在短时间内昏迷甚至猝死，全世界每年因心肌梗死死亡的患者高达700万[1]。溶栓治疗是治疗心肌梗死的常用手段，早期使用链激酶和尿激酶等溶解血栓可让心肌血液灌注重新恢复[2]，但其再通率仅为60%～80%，而溶栓后仅56%冠脉血流可达到TIMI 3级，其余需要补救性治疗，如挽救性经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术[3]。挽救性PCI术后需要连用抗血小板治疗以预防血管栓塞，本文观察双联抗血小板对PCI术后的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月-2016年4月于本院接受溶栓治疗后冠状动脉血流分级≤TIMI 2级[4]行挽救性PCI术的患者70例。纳入标准：（1）对本研究知情同意且已签署知情同意书；（2）治疗依从性佳且能明确表达自身症状；（3）无抗血小板类药物过敏或者抗血小板药物不良反应。排除标准：（1）近半年内服用过抗炎药物或激素替代治疗者；（2）合并恶性肿瘤、甲状腺疾病、感染性或自身免疫性疾病、严重肝肾功能不全、严重消化道溃疡或炎症出血倾向以及伴栓塞性疾病、周围血管疾病者。将入组患者随机分为氯吡格雷组和对照组，每组各35例，其中氯吡格雷组男19例，女16例，年龄49-72 岁，平均（65.9±3.7）岁；对照组男 20 例，女 15例，年龄 46-73 岁，平均（65.4±3.7）岁，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 PCI术后密切监测症状和生命体征。两组均口服泮托拉唑40mg/d预防消化道出血，尼莫地平20mg/次，3次/d，扩张冠状动脉，以及阿托伐他汀钙20mg/d，调节血脂。在此基础上，对照组睡前口服阿司匹林片（广东百澳药业有限公司，国药准字H44020656）100mg/d；氯吡格雷组术后在对照组基础上加服氯吡格雷片（商品名“泰嘉”，深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20120018）75mg/d。两组均持续治疗1年，停药后随访1年。观察两组心血管不良事件和药物不良反应的发生情况，于PCI术后服药前1天及停药后次晨抽取空腹静脉血，比较两组治疗前后的凝血功能，包括活化部分凝血酶时间（aPTT）、血浆凝血酶原时间（PT）、血浆凝血酶时间（TT）和血小板聚集率。同时，于PCI术后服药前1天及停药后次晨行两组治疗前后的生存质量评分[5]，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能和精神健康8个方面，每个方面总分100分，分数高代表生存质量较好。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件，计数资料以频数表示，并采用 χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。

2 结果

2.1 心血管事件及不良反应 停药后随访1年，氯吡格雷组心血管事件发生率为5.71%，对照组为25.71%，氯吡格雷组心血管事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表 1。 不良反应方面，氯吡格雷组出现黑便2例，血便1例，痰中带血1例，药物不良反应发生率11.43%；对照组发生血便1例，痰中带血1例以及皮肤黏膜出血1例，药物不良反应发生率为8.57%，两组药物不良反应发生率差异无统计学意义 （P＞0.05）。

2.2 凝血功能 氯吡格雷组治疗后的血小板聚集率明显低于对照组，aPTT、PT和TT明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详见表2。

2.3 生存质量评分 氯吡格雷组治疗后的各维度生存质量评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。 详见表 3。

表1 两组随访期间的心血管事件比较[n（%）]

表2 两组凝血指标比较（x±s）

表3 两组治疗前后生存质量评分比较（x±s，分）

续表3

3 讨论

挽救性PCI是目前大多数学者认可的溶栓失败后降低病死率的补救措施，较再次溶栓治疗更能提高患者的生存率[6]。然而冠状动脉斑块在PCI术中受到机械性损伤，增加术后不良心血管事件的发生率，损伤内皮释放血管性粘连蛋白，血小板大量激活聚集并释放血栓素使机体出现高凝状态，导致受损部位出现局部血栓。且金属支架属于血管异物，表面有阳离子电荷作用，可导致支架周围血栓形成[7-8]，因此可避免血小板聚集，改善PCI术后凝血状态，保证手术效果[9]。阿司匹林是经皮冠状动脉介入术后常用的治疗药物，也是第一个被证实能够降低PCI术后心脑血管不良事件的药物[10]。氯吡格雷亦是目前各个领域使用最广的咪吩毗咤类制剂，其同样具有防止血小板聚集、抗血栓形成的作用[11]。阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗方案是目前临床较认可的用药方案，两者联合从药理学上能有效减少支架内血栓形成，阿司匹林本身对血小板具有一定的抑制作用，而加用氯吡格雷后能增强这种抑制作用，使得血小板聚集的可能性降低。

本文采用阿司匹林联合氯吡格雷与单纯阿司匹林作为挽救性PCI术后抗血小板干预药物，服用1年后观察其可行性和安全性。两组结果显示，随访期间氯吡格雷组心血管事件发生率明显低于对照组，同时药物的不良反应发生率并无增加，提示安全性良好。两组治疗前后的凝血指标，联合应用氯吡格雷后血小板聚集率更低，aPTT、PT和TT则更高，高凝血状态得到明显改善。阿司匹林能够常规防止血小板聚集，而氯吡格雷亦能选择性地抑制二磷酸腺苷与它的血小板受体的结合，阻止继发的二磷酸腺苷复合物的活化，因而加强了抗血栓功能，两者联合使用在心脑血管疾病的防治上效果更佳，具有很好的可行性，而术后迅速恢复也在一定程度上给予了患者信心，良好地改善了其生存质量[12]。有报道[13]指出，阿司匹林联合氯吡格雷虽然有较强的抗血栓作用，但容易导致消化道出血，本研究同样提示，联用氯吡格雷后血小板聚集率降低，aPTT、PT和TT提高，临床需要密切预防出血倾向。

综上所述，溶栓失败后挽救性PCI术后使用双联抗血小板干预效果良好，能够明显改善高凝状态和生存质量，降低血小板聚集和心血管事件的发生率，且安全性较好。