静脉溶栓桥接支架取栓与直接支架取栓治疗颅内大血管急性闭塞效果分析

周 溱 周 江 马 艳 刘 亚 华 赞 许泽武 周 元 颜剑平

脑梗死是一种严重的脑血管急症，脑梗死患者具有较高的发病率、严重的生活自理能力障碍以及相对较高的病死率，对患者家庭及整个社会造成较大的精神和经济负担[1]。闭塞血管的再通是急性脑梗死治疗的重中之重，静脉溶栓是目前广泛用于临床的一种溶栓方式，其主要优点为节约时间，且使用方便、患者及家属认知度高，但对于急性大血管闭塞患者效果欠佳[2]。对于大血管急性闭塞的患者，目前临床上更推荐使用血管内介入治疗，并且多项临床指南建议使用静脉溶栓桥接支架取栓治疗急性大血管闭塞[3,4]。但仍有疑问认为先行静脉溶栓再桥接治疗会导致发病至开始取栓的时间延长，且静脉溶栓对大血管急性闭塞效果欠佳，同时可能会增加患者症状性颅内出血等风险[5,6]。本文通过分析静脉溶栓桥接治疗与单纯支架取栓两种治疗方式的血管再通率及预后情况，评价桥接治疗和单纯支架取栓治疗应用于有大动脉闭塞脑梗死患者的临床疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象

回顾性分析2016-01—2018-12就诊于岳阳市一人民医院，并且接受静脉溶栓桥接支架取栓或直接支架取栓治疗的29例颅内大血管急性闭塞患者的临床资料，患者诊断均符合相关诊断标准[7]，其中男17例，女12例，发病年龄47-78岁，平均年龄为(56.00± 12.00)岁。临床表现为失语、肢体运动障碍26例，意识障碍2例，头晕、呕吐、构音障碍1例。根据治疗方式不同，将患者分为单纯支架取栓组(单纯取栓组，16例)和静脉溶栓桥接支架取栓组(桥接治疗组，13例)，两组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。静脉溶栓或取栓前经患者或家属同意(如患者本人无法理解，则告知患者家属，取得理解并同意)，并签署治疗同意书，整个研究方案经医院伦理委员会批准通过。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)年龄18-80岁；(2)有静脉溶栓或支架取栓适应症，患者及家属表示理解并签字同意治疗；(3)发病时间在治疗时间窗之内，静脉溶栓开始时间应处于确切发病时间的4.5h内，血管内治疗开始时间应处于确切发病时间后6h内，部分经多模式影像学评估有手术指征的患者可将时间放宽至8-12h； (4)头部CT平扫检查无脑出血， 头颅CT血管成像有大动脉闭塞，且该血管为患者此次发病的责任血管；(5)入院后NIHSS评分≥6分；(6)入院后血液学检查示凝血功能正常。

排除标准：(1)CTA检查未见明显大血管闭塞或部分分支血管闭塞的患者；(2)经静脉溶栓治疗后症状明显改善患者；(3)患者因合并有其它基础疾病不能耐受手术者。

1.3 方法

1.3.1静脉溶栓桥接支架取栓：急性缺血性脑卒中患者一经入院后立即开启脑卒中绿色通道，快速完善术前血液学检查，由接诊医生对其进行NIHSS评分，评估其神经功能缺损程度，对于发病时间<4.5h的急性脑梗死患者，排除禁忌症后，立即给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)行静脉溶栓治疗，rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，按1mg∶1ml溶解于0.9%氯化钠溶液内，先在1min之内静脉推注10%，余量于1h内持续静脉泵入。对于怀疑合并有颅内大动脉闭塞患者，静脉溶栓后迅速完成CTA等相关检查，如患者症状明显改善，且CTA提示未见有明显大动脉闭塞则予以剔除，如合并有颅内大动脉闭塞，且患者有支架取栓指征，经患者家属签字同意后立刻实施桥接支架取栓手术。

1.3.2直接支架取栓：对于部分明确发病时间>4.5h或醒后卒中具体发病时间不详的患者，入院后予以完善术前相关检查及准备，评估NIHSS评分≥6分且未见有责任脑功能区域出现低密度灶，无明显手术禁忌且患者家属知情同意情况下直接行单纯支架取栓术。

1.3.3具体手术过程：准备行支架取栓术的患者，将患者转入介入手术室，先行全脑血管造影评估血管情况。使用局部麻醉(部分躁动患者使用全麻)。常规穿刺右侧股动脉，经鞘插入5F单弯造影管，尾端连接Y阀，高压灌注线，于左右颈总动脉及椎动脉开口行造影检查，评估血管闭塞情况以及有无侧支循环代偿。若静脉溶栓无法实现闭塞血管再通且侧支血液循环代偿差，则考虑行支架取栓。首先将6F指引导管置于责任血管近心端，路径图下将微导管、微导丝穿过血管闭塞段，然后撤出微导管，将取栓支架定位于靠近血栓处，充分接触5-10min，然后缓慢将支架与血栓一起拉出。即刻复查造影评估取栓效果，血管未通则可重复数次。

1.4 手术效果评估

使用mTICI评分评估血管再通情况，将mTICI达到 Ⅱb级以上定义为血管成功再通，并详细记录手术各时间点。在患者接受治疗后24h、术后7天进行NIHSS评分，评价两组患者的神经功能恢复情况。同时记录患者术后90天的mRS评分，mRS评分 0—2分定义为临床预后良好。

1.5 统计学处理

2 结 果

29例入组患者均经CTA证实合并有颅内大血管闭塞，经取栓治疗后血管开通情况良好。两组术后NIHSS评分改善等方面无明显差异(P>0.05)；同时两组患者血管再通时间、取栓次数及术后并发症(单纯取栓组症状性血3例，死亡2例、桥接治疗组症状性出血2例，死亡2例)亦无明显统计学差异，但桥接治疗组预后良好患者所占比例较单纯取栓组患者明显增多，该差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较分)

表3 两组患者血管开通时间、取栓次数、预后及并发症比较

注：与单纯取栓组比较，1)P<0.05

3 讨 论

颅内大血管急性闭塞可能引起大面积脑梗死，尽可能短的时间内实现闭塞血管的再通以挽救缺血脑组织是治疗急性缺血性脑卒中的重要指导思想。静脉溶栓是临床上最常用的一种血管再通治疗，其主要优点是节约时间，使用相对方便，且目前已投入临床多年，一线医师认知度高，患者及家属易接受。但是对于颅内大血管闭塞的患者，静脉溶栓治疗效果差、血管再通率低[2]。有研究发现大血管闭塞的再通率甚至不足30%，这也与实际临床工作中的经验相符[8]。目前使用支架取栓是急性大血管闭塞的主要治疗方法，通过使用带网孔的支架的切割和缠绕效果使血栓被取出。但在临床工作中发现，即使在短时间内实现了大血管的有效再通，即再通血流mTICI分级达到Ⅱb—Ⅲ级，部分患者的预后仍较差，甚至难免发生死亡。有文献报道，颅内大血管急性闭塞后会导致相应血管远端末梢血流灌注不良及血液流速缓慢，进而导致组织供血血管再发新鲜血栓，影响相应脑区血流灌注[9]。同时支架取栓时网孔的切割效果以及血栓的拖动可能产生大量微小血栓，脱落并阻塞末端血管，同时可能出现取栓时血栓逃逸现象[10，11]。这些都可能导致相应脑区实际血流灌注不足或再次血管闭塞的发生，导致部分患者预后不良。本研究中，通过激活纤溶酶原系统，静脉溶栓桥接支架取栓的方式可以改善支架取栓后末梢血管血流灌注不足的情况，进而有效改善大血管闭塞所致脑梗死患者的预后情况。这也与目前大量研究数据及临床指南的意见相符。

目前对于静脉溶栓能否改善大血管闭塞患者血管再通情况尚有争议。有研究发现，使用静脉溶栓桥接治疗可以有效改善急性大血管闭塞患者血管再通率，在再通时间、取栓次数及术后NIHSS评分方面均有明显统计学差异[12]，一项93例患者的回顾性研究也发现66例桥接治疗的患者其血管再通率明显高于直接支架取栓患者[8]。但是，更多的研究均显示两者再通率并无明显差异[13,14]。本研究通过比较两组患者血管再通情况，发现二者的平均开通时间及取栓次数均无明显差异，表明首先使用静脉溶栓并不会明显增加取栓患者的血管开通时间以及取栓次数。在临床工作中，通过溶栓节点前移来尽可能节省时间，而且在手术医生到位前就能完成静脉溶栓以及大血管闭塞情况的评估，一旦发现血流情况改善不明显，即可进行支架取栓治疗。这提示影响急性大血管闭塞患者血管再通率的主要原因仍为脑卒中绿色通道的熟练程度、密切的团队合作情况以及富有经验的临床取栓团队等。

出血是静脉溶栓及支架取栓最常见的并发症，对于出血的顾虑是影响静脉溶栓及桥接治疗的重要原因，多项研究发现，静脉溶栓桥接支架取栓与单纯支架取栓的症状性颅内出血的发生率并无明显统计学差异[15-`17]。本文结果也表明，两种取栓方式的症状性颅内出血率并无统计学差异。当然，部分患者在临床评估过程中，因病情评估的原因，可能将部分患者直接划分到支架取栓组，这也可能影响到研究结果。但是目前的多项研究资料均表明，静脉溶栓桥接支架取栓并不会增加患者颅内症状性出血的风险。

综上所述，静脉溶栓桥接支架取栓可以有效改善患者预后，且不会影响血管再通时间以及取栓次数，与直接取栓比较，在出血风险上并无统计学差异。本研究也有许多不足之处，首先存在样本量偏小的情况，同时在随访过程中部分患者存在失访情况，确切的结论还需要进一步的研究来证实。