浅论“互联网+”延续护理在糖尿病患者中的应用

王习春 徐楚蓉

糖尿病(DM)是由胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病，需要终生接受治疗，血糖一旦控制不好会引起许多并发症，危害人体健康。世界范围内的DM治疗管理均不容乐观，发达国家能实行有效管理者也仅占33.3%，我国的DM患者有效管理率仅为20%左右，出院后再住院的DM患者比例超过DM总人数的1/4。因此对DM患者实施“互联网+”延续护理干预，对有效降低DM患者短时间内的再住院率，减少或延迟DM并发症发生有重要积极作用。

1 DM患者的延续护理现状

国内对DM患者的延续护理，大多数采用家庭访视、电话随访、门诊服务等方式，实践中拒访、电话不符为数不少，门诊复查参与率较低，医、护规范管理难以落实，更缺少规范护理干预，加之DM患者自我管控能力差，对饮食控制、规律服药或注射胰岛素依从性也差，病情管控效果欠佳，造成患者容易出现焦虑、恐惧等不良情绪，甚至出现对治疗丧失信心、拒绝治疗等极端情况。有调查结果显示至少50%居家DM患者血糖控制不理想，再住院率和并发症的发生率较高[1,2]。

2 “互联网+”延续护理内涵

“互联网+”延续服务主要指医疗机构利用在本机构注册的护士，采用科学的护理手段，遵守循证护理原则,以人民健康为中心,帮助患者及其家庭照护者提高自我护理和家庭照护的能力，为居家DM患者提供的护理服务。这种服务通过"互联网+"信息化技术,充分利用现有护理资源以及创新的护理模式预以实现。目的在于扩大服务供给，提高服务效率，保证服务安全，精准对接DM患者多样化、多层次的健康管理需求。

3 “互联网+”延续护理的组织管理

“互联网+”延续护理必须建立相关管理制度，包括医疗质量安全管理制度、医疗风险防范制度、医学文书书写制度、个人隐私保护和信息安全管理制度、纠纷投诉处理程序、不良事件防范和处置流程制度等。并组织专门的DM延续护理小组，组长由护士长担任，其具备主管护师职称或具备DM专科护士资格；组员至少具备5年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称。护理小组必须接受系统的“互联网+”规范化培训，掌握DM的相关知识，理解延续护理服务内涵，以及居家护理服务流程和其它服务规范等。

4 “互联网+”延续护理的服务内容

4.1DM延续护理小组对本医疗机构在院DM患者实行档案管理，出院前主动向患者说明“互联网+”延续护理的重要性和相关内容，并组织再住院患者和并发症住院患者交流体验和感受，使DM患者充分理解“互联网+”延续护理干预的必要性，自觉接受“互联网+”延续护理。然后，护理小组着手评估DM患者个体情况，制定切实可行的延续护理方式方法。对于非本院住院患者申请延续护理服务者，护理小组亦行评估和制定个体化规范护理内容。要求每位执业护士严格遵守有关法律法规、职业道德规范和技术标准，规范服务行为，切实保障医护质量和安全。服务过程中产生的数据资料全程留痕，可查询、可追溯，满足行业监管需要。

4.2“互联网+”延续护理的实施，主要通过短信、视频、微信、电子邮箱、微博、QQ等互联网信息手段向患者实时释疑解惑并给予耐心指导，必要时配合家庭访视、门诊等。护理小组在患者出院后24h或接诊后即刻与患者或家属沟通，48h内与患者所在社区、乡村卫生医务室取得联系，形成三方对接共管。护理小组主动定时(如每周一次)“互联网查房”，对患者诉求给予解答和指导，必要时家庭随访。对于局地互联网条件较差或不具备互联网条件家庭则以委托当地村、社区卫生室管理为主，护理小组做好定期家庭随访和门诊复查安排，使每一个DM患者都能得到满意的延续服务。

4.3“互联网+”DM延续护理服务内容，至少包括健康教育、药物服用指导和提醒、血糖监测并评估监测结果、复诊提醒、饮食指导、运动作息指导、康复教育和心理干预等。其中心理干预极为重要，护理小组应主动关心患者，提供心理疏导，帮助建立安全感，消除恐惧心理，提高战胜DM的信心，以利于更好地配合护理。护理小组根据患者情况可约请临床医生对患者进行专业临床指导，增强病人对治疗、运动、饮食的依从性。护理小组定期开展互联网讲座，利用互联网平台，组织患者之间的交流，提升患者对DM知识的理解能力。护理小组应争取和指导患者家庭成员对患者的支持和鼓励，这对居家DM患者是十分重要的。护理人员应与患者家属保持良好沟通，将其作为了解患者治疗恢复情况的渠道，也有利于相互配合与协作。在患者生活管理中，充分发挥患者家属的监督指导作用和患者日常用药、饮食、作息等信息反馈作用，便于护理人员更好了解患者情况，发现问题，针对性干预。

5 结 语

随着经济社会的发展，DM患者对延续护理的需求逐渐增加。但我国“互联网+”DM患者的延续护理还处于起步阶段，临床实践资料尚少，临床疗效和作用有待继续观察论证。但利用“互联网+”进行延续护理服务的理念和方式方法肯定是一种积极的、有临床和社会意义的举措和模式[3]，实现高质量的便利性延续护理服务，是慢性病，包括DM在内患者、家庭、社会广大人民群众多元化的健康管理需求，应该抓紧完善和积累经验，尽快推广应用。