螺旋CT在髋臼骨折术后评价及与X线检查的对比探讨

吕刚，王利昕，杜佳，孟庆才

(新疆医科大学附属中医医院骨一科，新疆 乌鲁木齐，830000)

髋骨由髂骨、坐骨和耻骨三部分组成，其外侧面有一个大而深的窝称为髋臼，与股骨头组成髋关节。其中髋臼骨折主要继发于高能量损伤，骨折类型取决于股骨头在受伤时所处的位置、暴力的大小及患者的年龄等[1]。即使髋臼骨折的发病率不足全身骨折的2%，但由于高能量损伤的特点，往往会造成周围神经及大血管的损伤，加之解剖的复杂性，髋臼骨折的手术仍然具有较高的风险及挑战性。髋臼骨折术后并发症主要包括早期内固定失效、脂肪液化及感染、坐骨神经损伤、下肢静脉血栓形成，远期并发症包括：异位骨化、创伤性关节炎等[2]，所以为了尽量减少并发症的发生，髋臼骨折的手术要求尽量解剖复位，从而进一步恢复髋关节功能。其中，对于术后髋关节复位情况、骨块残留及螺钉位置的判断与评价，术者往往会通过术中与术后的X线片来判断这些因素，然而X线片也许不能满足术者对这些因素的评判要求，为此本文作者假设术后螺旋CT扫描并重建与X线检查在髋臼骨折术后的复位评价情况相似，选取32例髋臼骨折手术治疗的患者，进行相关研究并检验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将自2012年1月至2016年11月32例髋臼骨折并由同一医师(本人)手术治疗的患者作为研究对象，32例患者中，男性24例，女性8例；年龄32～76岁，平均年龄48岁。32例均为闭合性损伤。损伤原因：18例车祸伤，8例跌倒致伤，6例高处坠落伤。术前均仔细阅读X线片与螺旋CT重建片，依据髋臼骨折Judet-Letournel分型，简单骨折15例(后壁骨折10例，后柱骨折1例，前柱骨折4例)，复杂骨折17例(“T”形骨折1例，横形伴后壁骨折3例，双柱骨折8例，前方伴后横骨折5例)。所有患者均在手术后先进行X线复查，再行螺旋CT扫描并重建复查。

1.2 摄片方法[3]32例患者术后先行X线复查，采用骨盆正位、髂骨斜位以及闭孔斜位对髋臼骨折复位情况进行评估。骨盆正位片体位：患者仰卧摄影床，正中矢状面与床面垂直，并置于正中线上，下肢伸直足尖向上并拢，两侧髂前上棘与床面平行，下缘包括坐骨。中心线：经两侧髂前上棘连线中心与耻骨联合上缘连线的中点垂直摄入，平静呼吸曝光，胶片距90 cm。髂骨斜位取片时，患者需仰卧，健髋抬高，并且摄片角度与双髋连线为45°左右。闭孔斜位取片时，患者需仰卧，患髋部抬高，并且摄片角度与双髋连线为45°左右。给予髋关节螺旋CT扫描+重建体位：患者仰卧于检查床上，摆成盆腔标准前后位体位，双臂上举抱头，足部先进；定位与基准线：正位定位片，以髂嵴为定位片扫描定位点。三维重建方法采用表面遮蔽显示方法(surface shaded display，SSD)，先准备好重建结构的耻骨、髋臼、髋骨及坐骨，然后选择好恰当的阀值，进行层编辑，将无关的软组织等结构去除，最后获得三维重建。其中内置物的金属伪影采用迭代法加以消除。

1.3 观察方法[4-5]经由一名影像科医师操作并阅片后，术后影像评价由术者以外的其他骨科副主任级以上医师完成。术后评价由两个方面组成：分别为复位质量评价及柱螺钉的位置评价。其中复位评价方面：按照Matta X线评定分级[6]标准要求，根据术后X线片骨折移位程度，将复位质量分为：a)解剖复位(最大移位0～1 mm)；b)良好复位(移位2～3 mm)；c)差的复位(移位>3 mm)；d)关节轮廓复位(髋臼关节面获得解剖复位，但髋骨未获得解剖复位)，对每例患者的一组复查影像学资料进行评价。对柱螺钉的评价按照：a)完美，达到完整的骨内路径；b)满意，皮质边缘部分渗透；c)不理想，联合皮质边缘渗透且在血管或神经附近。

1.4 统计学处理 将X线检查法与螺旋CT重建检查法的结果及螺钉位置评价准确的录入SPSS 17.0中进行数据处理与分析。组间比较采用χ2检验方法，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两种检查法比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。提示X线检查法与螺旋CT重建检查法的结果及螺钉位置评价不完全相同。其中术后复位质量的影像学评价对比中，通过X线评价后得出解剖复位18例，良好复位8例，差的复位2例，关节轮廓复位4例；CT评价后得出解剖复位10例，良好复位14例，差的复位6例，关节轮廓复位2例。术后螺钉位置的影像学评价对比中，通过X线评价后得出螺钉位置完美15例，满意14例，不理想3例；通过CT评价后得出螺钉位置完美12例，满意14例，不理想6例。结合实际情况，螺旋CT重建检查法对于手术后复位情况的评价与螺钉位置的判断，敏感性及准确性明显好于X线。

典型病例一为43岁男性患者，高处坠落伤，髋臼骨折(双柱)，行切开复位内固定术，术后X线片显示复位良好，但通过CT发现后柱关节面存在台阶(见图1～2)。典型病例二为44岁男性患者，车祸伤，髋臼骨折(前柱骨折)，行切开复位内固定术，术后X线片未见螺钉切入关节，术后CT证实螺钉切入关节内(见图3～4)。典型病例三为42岁男性患者，车祸伤，髋臼骨折(前方伴后横)，行切开复位内固定术，术后CT全称跟踪螺钉与骨道位置关系，精确判断螺钉位置(见图5～6)。

图1 内固定术后X线片示复位良好图2 术后CT示后柱关节面存在台阶

图3 内固定术后X线片未见螺钉切入关节 图4 术后CT示螺钉切入关节

图5 术后X线片示螺钉位置良好 图6 术后CT对复位情况及螺钉位置判断更为精确

3 讨论

随着国内创伤骨科的发展，越来越多的医师在国内先驱的引导下开展了大量复杂髋臼骨折手术。在实践过程中丰富自己经验知识的同时，也暴露出了很多问题。目前在国内三甲医院基本上都已经独立开展了相关手术，同时标准X线影像及标准骨盆CT+重建的术前评估已普及，通过术前影像评估，我们对于骨折分型、骨关节内骨折移位程度、骨块残留等问题可以得到详细的了解，通过模拟预手术可以提高复位质量的准确性。其中，术前CT影像对于骨折情况的精准评估，对于确定最匹配的钢板及螺钉、最佳的手术路径及策略，都起到了至关重要的作用[7]。

术中的复位质量评估可以通过术中透视的方法直观完成，与此同时，术中影像的介入对于螺钉的位置，特别是与骨关节的位置(是否侵入骨关节)评价，使我们可以及时调整内固定装置从而达到满意的效果。

术后影像大都采用骨盆正位、髂骨斜位以及闭孔斜位对髋臼骨折复位情况及落定位置进行评估，进行术后CT评价的方式也在不断增加。对于髋臼骨折而言，手术治疗目的是恢复髋臼的解剖结构，并最终恢复髋关节的正常功能。Matta X线评定分级标准所涉及的评分项目对于髋臼骨折的手术质量做了简单而实用的分类，被创伤骨科医生广泛接受并沿用至今。

但一个无法忽视的事实是髋臼为凹面关节，X线片判断髋臼骨折术后情况仅能显示髋臼重叠的二维影像，无法精细涉及关节轮廓的整体，为了进一步具体明确还需要拍摄闭孔斜位与髂骨斜位等X线片，但因骨折后肿胀与疼痛及不配合等因素，使得摄片效果并不理想[9]。与此同时，就术后复位评价而言，由于患者的身体状态，腹腔内肠气，剩余结肠造影等因素，X线片对于术后患者复位评价有较大的干扰。而基于螺旋CT层扫的影像资料则可以完整重现关节面，使我们垂直骨折线观察异位情况从而精准判断。本文结果得出，术后X线与螺旋CT对于髋臼复位的准确性有较大差别(见图1～2)，我们可以看到术后X线片未发现后柱的移位，整体复位质量为优，但术后螺旋CT影像评价则可以发现后柱关节面存在2 mm以上的“台阶”，使后柱复位不良，从而加大了术后相关并发症的发生率。通过此病例，我们应该清楚的认识到，螺旋CT影像对比X线对于髋臼骨折的术后复位情况的评价，具有明显优势。但目前髋臼骨折术后的CT评价标准存在争议，并未统一。有学者通过使用CT测量髋臼上方10 mm软骨下骨的完整性来评估髋臼关节面的完整程度。也有学者研究了606例在髋臼骨折手术治疗后进行CT扫描的患者，发现这些患者有2.5%需要进行翻修手术。本研究使用CT评价时，按照Matta X线评定分级标准对比评定后得出螺旋CT影像对于螺钉位置的评价优势显而易见，根据文献报道[8]，在髋臼骨折手术的柱螺钉植入过程中，由于髋臼本身螺旋状骨性特点所形成的狭窄通道，以及有限的手术暴露窗口(髂腹股沟入路、改良Stoppa入路)，关节内螺钉的穿透率为0.9%～7%。单纯通过X线片无法精准再现螺钉于骨骼通道的全程关系，如图3～4，X线片显示关节下螺钉与关节面位置良好，未触及关节间隙，但CT影像中可清楚发现其侵入关节并存在对于关节软骨的激惹。由此可见，术后CT影像可做到全程跟踪螺钉与骨通道的关系(见图5～6)，使我们能够精确判断螺钉位置。

相比X线检查，螺旋CT影像可以提供更多信息，包括双柱骨折术后的复位情况、骨块残留、螺钉位置的情况。通过层扫，可清晰的显示髋臼的完整情况，对于手术质量评价及功能恢复具有重要的指导意义。即使螺旋CT影像增加了患者辐射暴露的时间，但为了更好的术后评价，是十分有必要的，临床上值得推广。