两次清创术在髋部骨折术后感染中的临床应用

王凯，马显志*，王满宜，张伯松

(1.青海省人民医院创伤骨科，青海 西宁 810000；2.北京积水潭医院创伤骨科，北京 730005)

髋部骨折内固定术后，髋关节感染发生率为1%～2%[1，2]。这种严重并发症会给患者带来沉重的心理负担和经济压力，甚至使其丧失劳动力[3-4]。当前主要的治疗手段为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗主要是针对患有严重基础病史的老年患者或者拒绝手术的患者。手术治疗主要是一期翻修和二期翻修[5-6]。一期翻修主要适用于局部软组织条件好，术前找到致病菌、对抗生素敏感的患者，进行彻底清创、取出原有假体、重新植入新的骨水泥假体，但是这种方法失败率较高[7-8]。二期翻修是当前治疗慢性髋关节感染的金标准，广泛应用于大部分国家。临床报道中此方法治愈率为89%～98%[9-1]。对于髋关节骨折术后感染，我们更倾向于选择二期翻修，主要是考虑创伤后局部软组织条件差、患者对愈合期望值较高以及有些患者有窦道形成。本文旨在观察分析髋部骨折术后感染的临床特点以及两次清创术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文回顾性研究收集2012年6月至2015年6月期间25例髋关节感染患者的详细资料，如人口学特征(性别、年龄)、感染部位、骨折内固定选择、感染时间、术前术后化验指标(血沉、C反应蛋白)、术前术后Harris评分、术中细菌培养结果、手术方式、术后随访等。其中男18例，平均感染时间为13.4个月(7～18个月)；女7例，平均感染时间为7.2个月(5～16个月)；平均年龄44.76岁(20～71岁)。14例股骨颈骨折患者，其中10例行髋关节置换，4例行空心钉固定。6例股骨粗隆间骨折患者，3例行髓内钉固定，3例行接骨板固定。5例髋臼骨折患者全部行接骨板固定。以上患者术后均明确诊断为慢性髋关节感染，所有患者采取相同治疗方法，一期先清创、取出内固定、提取细菌培养标本、经验性抗生素骨水泥链珠植入，1周后根据细菌培养结果再次清创、敏感抗生素骨水泥间隔物植入。二期手术根据术后血沉、C反应蛋白检测结果转阴后进行新假体植入，二期植入新假体时间平均为7.4个月(6～10个月)。

1.2 诊断标准 根据参照美国骨骼肌肉感染协会(muscularskeletal infection society，MSIS)关于髋关节假体周围感染标准[12]，结合临床症状(主要包括局部的红、肿、热、痛，脓肿，窦道，流脓，渗液等)；实验室检查结果中感染敏感的指标正常(主要包括白细胞计数、血沉及C反应蛋白)；近期X线片上进展性骨膜增厚或者骨溶解表现。

1.3 治疗方案 对25例患者进行两次彻底清创，第1次清创术的目的在于取出内固定、彻底清创、抗生素骨水泥链珠植入、确定致病菌。在彻底清创之前，进行术中取材做细菌培养，按我们的经验为了提高致病菌的检出率，分别在假体周围、周围炎性及坏死组织和关节滑液至少取材5套及以上的标本做细菌培养。彻底清创关节内的炎性及坏死组织，刮除肉芽组织。取出内固定或假体，切除股骨头颈，清理髋臼内结构，盐水及碘伏反复冲洗。最后在关节腔中植入抗生素骨水泥链珠。术后进行抗生素治疗，检测血常规、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等，间隔1周后，根据细菌培养结果，确定致病菌(致病菌概念是在术中至少送2份细菌培养且培养出同一病原体)，第2次再进行彻底清创、植入带有敏感抗生素活动性骨水泥人工关节间隔物。术后根据术中细菌培养结果选择敏感抗生素静脉给药2～4周，口服敏感抗生素或广谱抗生素2～3个月，根据CRP和ESR是否正常来决定是否停药。一般术后复查ESR、CRP降至正常，此时可以选择进行新关节假体植入。本研究二期植入新假体时间平均为7.4个月(6～10个月)。术后嘱患者1个月、3个月、6个月及1年后来门诊复查ESR、CRP以及影像学检查，进行髋关节功能评分。

1.4 统计方法 所有数据均采用SPSS 10.0软件包进行分析处理。计量资料用t检验或方差检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

25例患者中，1例先后进行3次清创、抗生素骨水泥间隔物植入失败，至今感染未治愈。1例患者感染复发，准备再次手术。4例患者失访，其余21例患者随访24～80个月，平均60个月。25例行细菌培养的患者中，17例检出致病菌，检出率68.00%(见表1)。19例患者最终获得治愈，治愈率90.48%，失败率9.52%。术前术后ESR及CRP结果比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。术后1年Harris评分结果，优良10例，较好7例，尚可2例，差2例，与术前Harris评分(25例均为差)比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

典型病例为一34岁男性患者，车祸致左髋臼及左股骨颈骨折。行钢板及空心钉内固定术，术后11个月局部窦道形成，诊断为左髋关节骨折术后感染。先后进行二次清创术，术中送5份细菌培养，致病菌为溶血性葡萄球菌，术后7个月感染已控制。行全髋关节置换术，术后1年随访Harris评分良好(见图1～6)。

3 讨论

对于髋部骨折来说，内固定技术及髋关节置换术在减轻疼痛、改善患者髋关节功能、提高患者生活质量等方面获得很大成功，但是同时也带来一些严重的并发症，其中髋关节感染为灾难性并发症，反复手术以及长期口服抗生素治疗，对患者及临床医师来说都是巨大的考验[13-15]。

虽然髋关节感染诊断及治疗方面取得了很大进步，但是还存在很多难题，例如如何提高致病菌的检出率、如何更好克服一期翻修或二期翻修带来的并发症等。另外，髋关节感染需要多科室之间的合作，尤其是感染科、整形科、内科等医生之间的紧密合作，这样才能提高临床疗效。对髋关节感染治疗不能耐受手术或者拒绝手术治疗者，可选择长期抗生素抑制疗法。但是每种治疗方法都有各自优缺点，一次清创具有手术次数少、住院费用低、住院时间短、抗生素使用期限短等特点，但是清创不彻底，未必找到致病菌，感染易复发。而两次清创术具有清创彻底、植入敏感抗生素骨水泥间隔物、治愈率较高等优点，但住院时间长、花费多。George等[16-17]报道关于二者meta分析结果显示二者在控制感染率方面没有区别。因此在选择手术之前准确的评估患者的病史、局部软组织条件、既往手术史及术前各项化验等尤为重要。

表1 25例患者细菌培养结果及抗生素使用情况

表2 术前、术后末次ESR及CRP结果比较(例/%)

图1 局部形成窦道，穿刺有脓液 图2 左髋关节骨折术后感染，拟清创 图3 CT示局部死骨形成

图4 术后1周二次清创植入抗生素骨水泥图5 术后7个月感染控制后行全髋关节置换术 图6 术后1年大体照示髋关节功能良好

由于本研究25例患者既往有髋部骨折史，局部软组织条件差，部分患者有窦道形成，感染时间较长，所以我们选择二期翻修治疗方法。但是我们治疗方法不完全等同于二期翻修术。其有以下特点：a)治疗方法来讲，在植入人工髋关节抗生素骨水泥间隔物之前，我们先进行一次彻底清除，并送检细菌培养，确定致病菌。这样针对性选择敏感抗生素，多一次清创术，可能提高髋关节治愈率。b)为了提高术中细菌培养的检出率，我们采取措施有：所有患者入院后停用抗生素直到第1次清创术后、术中多点取材，至少送5套以及以上细菌标本、术中进行送检、延长细菌培养时间等措施。最终我们的结果是令人满意的，确定致病菌检出率为68%，治愈率为90.48%。

第2次清创术中，至于使用固定性间隔物还是活动性间隔物，相关文献报道不一致。我们研究中大部分用活动性间隔物主要填充关节死腔，患者术后可部分负重，这样可防止局部软组织挛缩、关节疼痛、活动受限，为将来二次新假体置换提供良好的条件[18-19]。但是有文献报道了抗生素骨水泥间隔物引起全身副作用，如急性肾衰竭、全身过敏反应、肝酶异常升高、短暂骨髓抑制等[20]。

在二次清创术及关节翻修术时未进行局部细菌培养。其主要原因：长时间使用抗生素对细菌抑制及第1次彻底清创术彻底破坏了细菌生物膜，不易检出致病菌；再者因为绝大部分患者在行第2次清创术前，基本确定了致病菌；另外，二次清创术后，主要依靠定期规律复查相关感染指标来判断感染是否已控制，如血沉、C反应蛋白、MRI及全身骨扫描等。

在25例患者中，2例患者感染未控制，1例患者二次翻修后感染复发。分析原因可能是术前未检测出致病菌或致病菌有很强抗生素耐药性如甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)等，又或者另产生新细菌。4例患者失访，主要通过电话随访，其中2例患者曾来门诊复诊，ESR及CRP正常，但未见术后髋关节功能评分。

对于髋骨骨折术后内固定感染的患者，术前正确细菌培养、术中多次彻底清创、找到致病菌、选择敏感的抗生素间隔物以及术后正规使用抗生素是获得临床良好疗效的保证。