股骨倒打钉联合经皮空心钉内固定治疗股骨“仪表盘损伤”

石振，张裕，成昊，焦志坚，许益文，郑勇

(咸宁市中心医院，湖北科技学院附属第一医院创伤骨科，湖北 咸宁 437110)

股骨仪表盘损伤是一种高能量创伤，约占下肢骨折7.3%[1]。随着交通的发展，下肢仪表盘损伤有增多的趋势。由于其有着特殊的损伤机制，可同时致下肢多个关节内骨折损伤，治疗不及时，可导致髋、膝关节严重的功能障碍。针对这种损伤的治疗，目前文献报道不多。笔者总结自2011年12月至2016年6月我院共收治6例包括同侧髌骨骨折、股骨髁、股骨干和股骨颈骨折股骨仪表盘损伤患者，对这类损伤的机制及治疗方法进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共6例，男5例，女1例；年龄28～49岁，平均38岁；左侧1例，右侧5例。受伤原因均为交通伤，副驾驶4人，司机2人。合并上肢骨折2例，肋骨骨折2例，硬膜下血肿1例。均为股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折和股骨髁、髌骨骨折，其中股骨颈骨折Gardan Ⅰ型3例，Ⅱ型3例。股骨远端骨折包括髁间骨折3例，内侧Hoffa骨折2例，外侧Hoffa骨折1例，股骨干骨折均为股骨中段或远端骨折。髌骨骨折为粉碎性骨折4例，横行骨折2例。患者入院后行骨牵引，受伤至手术时间为3～11 d，平均7.2 d。

1.2 手术方法 连硬外麻醉下，患者取仰卧位，患膝、髋关节下垫枕抬高。取髌前正中入路，切开显露髌骨，沿髌骨骨折线分开。注意用纱布包裹髌骨骨块保护、牵开，显露膝关节，探查膝关节韧带、半月板损伤情况，直视下显露股骨髁间骨折，以及Hoffa骨折。复位骨折，拉力螺钉固定，拉力螺钉尽量避开髓内钉植入处。复位固定满意后，沿后交叉韧带股骨止点前方打入导针，确定入点(C型臂正位透视位于股骨正中线，侧位透视位于Blumensaat线顶点)，依次开口，插入导针，金手指辅助下闭合复位股骨干骨折。必要时可在股骨干骨折处切开约3 cm切口，插入复位钳辅助复位，插入主钉，行远近端锁定。冲洗关节腔，复位髌骨骨折，克氏针张力带固定，关节腔放置引流管一根，分层缝合切口。后牵引下肢，闭合复位股骨颈骨折，经皮沿股骨颈“倒三角”打入3枚空心加压螺钉。

1.3 术后处理 术后常规放置负压引流管2～3 d，予抗感染及甘露醇脱水消肿治疗。术后早期行股四头肌收缩锻炼，3 d内开始髋、膝关节持续被动运动，6周后下地患肢不负重锻炼，3个月后逐渐进行负重练习。

1.4 术后随访与功能评估 术后定期随访，前3个月每月1次拍片复查，之后每3个月拍片复查，拍摄股骨上段及膝关节关节正侧位片，观察骨折愈合情况、运用Harris髋关节功能评分、美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)膝关节评分综合评估患侧关节功能。

2 结果

6例患者平均手术时间为(2.3±0.8)h，术中出血量平均为(280±160)mL。术后6例切口愈合时间平均为(13.2±1.2)d。术后随访时间9～26个月，平均16.4个月，切口均愈合满意，X线片复查骨折对位、对线良好。1例女性患者术后出现膝关节僵硬，后行膝关节松解，1年后随访，关节屈曲107°，伸直差10°。按Hatris髋关节功能评分[2]，优4例，良1例，可1例，优良率83.3%。按HSS膝关节评分标准[3]，优2例，良2例，可1例，差1例，优良率66.7%。术后未出现感染、脂肪栓塞、深静脉栓塞等早期明显并发症；无并发股骨头缺血性坏死、畸形、无内固定松动断裂等。6例仪表盘损伤患者详细资料见表1。

典型病例为编号4的男性患者，41岁，车祸致股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折和股骨髁、髌骨骨折。入院行骨牵引，7 d后手术，利用股骨倒打钉内固定治疗股骨髁、股骨干骨折，闭合复位股骨颈骨折，经皮3枚7.3 mm空心加压钉内固定，最后采用克氏针张力带内固定髌骨骨折，术后1年骨折愈合满意(见图1～3)。

表1 6例仪表盘损伤患者情况

图1 术前股骨正侧位X线片可见明显骨折线图2 术后1年股骨近端X线片示骨折愈合满意 图3 术后1年膝关节X线片示骨折愈合满意

3 讨论

3.1 仪表盘损伤的损伤机制与分型 股骨仪表盘损伤一般为车祸损伤，指司机或前排乘客在髋、膝关节屈曲状态下与前方“仪表盘”撞击，暴力方向指向股骨纵轴，首先直接作用于髌骨，易导致髌骨粉碎性骨折。力量沿股骨轴线向后传导，可同时出现髌骨、股骨髁、股骨干、股骨颈骨折、甚至股骨头骨折。股骨远端骨折后，暴力传导到股骨颈力量减弱，股骨颈易形成隐匿性骨折，很少出现严重粉碎性骨折，极易漏诊[4]。

按Lambiris E分型[5]，I型指同侧股骨干合并股骨颈骨折，(包括Ⅰa基底型，Ⅰb经颈型，Ⅰc头下型)；Ⅱ型指同侧股骨干合并转子部骨折(包括Ⅱa转之间、Ⅱb转子下，Ⅱc转之间并下)；Ⅲ型指同侧股骨干合并股骨远端骨折，Ⅳ型指同侧股骨干合并股骨远端同时近端骨折。

3.2 治疗现状 股骨仪表盘损伤是一种严重的高能量创伤，可同时伤及同侧髋、膝关节，治疗不及时，可导致下肢严重的功能障碍，在目前，手术内固定治疗已经得到学者们的共识[6]。在内固定选择上，文献报道的有髓内钉联合远端解剖钢板，微创内固定系统(less invaside stabilization system，LISS)钢板联合股骨颈空性钉以及加长股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)等等。加长重建钉和PFN可以同时固定股骨颈和股骨干骨折，但在实际手术操作中，过程较复杂，重建钉和PFN都需要在手术牵引床上完成，合并髌骨骨折的股骨多段骨折很难使牵引床产生作用。而且由于股骨肌肉粗壮，骨折闭合复位需要一定的技巧，甚至需要手术医生增加透视次数来确定复位质量。对于钢板的内固定治疗，目前常用的股骨LESS系统的治疗，LESS系统作为一种微创植入方式，在股骨、胫骨干骺端粉碎性骨折的治疗中，取得很好的疗效[7]，但作为一种偏心固定，明显比髓内固定强度低，不利于肢体早期负重，功能锻炼。而且目前大多厂家能提供的最长是13孔的LESS板[8]，如果股骨干骨折位置较高，钢板长度不够，失去它的桥接作用。倒打钉近端可达到小转子水平，固定长度足够，而且为中心固定，有其明显的力学优势。

3.3 股骨倒打钉联合空心钉的治疗特点 股骨倒打钉联合空心加压螺钉内固定治疗合并髌骨骨折股骨仪表盘损伤，有如下优势：a)患者在手术中不需要配备手术牵引床，手术采用仰卧位，摆放容易，避免了牵引手术床繁琐的拆卸工作，减少医护人员的工作量。b)手术操作相对简单，髁间和股骨干骨折依靠股骨倒打钉同时固定，股骨颈骨折可以闭合复位，经皮3枚空心钉固定。取髌骨骨折常用的髌前正中切口，髌骨骨折线提供了一个很好的手术窗，手术中注意小心保护其余髌骨骨折线部位软组织合页连接，沿横向骨折线分开，用湿纱布包扎、翻开，屈曲膝关节，股骨髁间骨折可以得到极佳的显露，屈曲膝关节也可较好地显露内外髁Hoffa骨折。c)股骨颈三枚7.3 mm空心加压螺钉固定力学稳定性优于重建钉股骨颈两枚螺钉固定；抗旋转方面空心钉的三角稳定在也优于PFN固定，PFN-a常用于老年骨质疏松性骨折，对于年轻患者不推荐首选[9]。d)手术微创，仅需髌前正中约6～8 cm的纵切口，利用金手指闭合复位股骨干骨折，由于股骨颈骨折是继发损伤，常为隐匿性骨折，股骨远端复位固定后，牵引患肢，内旋内收，股骨颈骨折大多能很好复位。e)手术时间短，手术出血少。

3.4 术后并发症 股骨仪表盘损伤可导致股骨多段骨折，可能同时伤及同侧髋、膝关节，术后可并发膝关节创伤性关节炎、关节僵硬、股骨头坏死、骨不连等并发症[10]。笔者病例中，1例女性患者术后并发膝关节僵硬，该患者因经济原因，术后提前出院，可能与术后未经规范的功能锻炼有关，后行膝关节松解，关节屈曲107°，伸直差10°。未出现其它相关并发症，可能与手术保护软组织血运，内固定选择优势有关。患者均未发生股骨头坏死，从患者损伤机制看，股骨颈常为继发损伤，损伤暴力减弱所致，本组股骨颈骨折均为Gardan Ⅰ型或Ⅱ型，骨折相对移位不多。

综上所述，股骨倒打钉联合空心钉内固定治疗Lambiris E Ⅳ型股骨“仪表盘损伤”，手术操作简便，创伤小，固定可靠，术后骨折愈合良好，髋膝关节功能恢复满意，是一种较好的内固定选择。但由于笔者病例数量较少，仍需不断积累，并进行样本对照组比较研究。该类损伤中，如果股骨髁间粉碎性严重，或股骨干骨折位置较高，笔者推荐的内固定方式可能不是最佳选择。