大承气汤不同用法对胸腰椎术后便秘腹胀治疗的临床效果

陈丹 赵瑛丁谷渊 江显俊

术后便秘腹胀是胸腰椎骨折术后最常见并发症之一，常影响患者进食、休息、机体康复，其发病机理目前多认为与术中麻醉、手术创伤、术后镇痛、焦虑及术后卧床等因素相关［1］。中医学常依虚实将其分为气虚、血虚、阴虚、阳虚秘，热秘、气滞实秘及夹杂之证［2］，然而胸腰椎骨折后较多患者因术中血络损伤、术后胃肠功能低下、肠道糟粕积滞、气血糟粕积久生热，耗伤津液，故常可用大承气汤等“通”法治疗［3］；此外近期许多学者尝试中药穴位外敷（如芒硝、大黄、四子散等），通过刺激腧穴引发机体自我调整来治疗这类并发症，取得较好的疗效［4］，但未见临床运用大承气汤研末外敷治疗相关报道，故本研究立意运用大承气汤研末穴位外敷护理脊椎术后便秘腹胀患者，并通过对照汤药内服，进一步明确其优缺点，更好指导临床应用，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 从浙江省中医院（湖滨、下沙院区）骨伤科2015年8月至2017年8月收治的行胸腰椎骨折手术患者中，选取术后腹胀且3d内未排便的患者99例。其中男44例，女55例；年龄35～68岁；胸椎骨折40例，腰椎骨折59例；损伤程度TLISS评分均值3.69分。三组患者年龄、性别、病情等一般情况差异均无统计学意义（P＞0.05）。试验方法经医院医学伦理委员会审查通过。纳入标准：胸腰椎骨折术后患者，术后12h内未排气且72h内未排便或大便秘结腹胀，舌红苔黄，脉弦；采用相同的麻醉方式；对本试验方案知情同意并签字者。排除标准：术中有神经根、马尾神经损伤者及截瘫者；术后生命体征不稳定；拒绝口服中药治疗者或者对中药、敷贴过敏者；有出血倾向或肠道肿瘤等疾病者；孕妇或有月经病史者；依从性差，未能按计划完成者；有精神障碍、腹部脏器损伤及长期腹胀便秘等病史者［5］。

1.2 方法 （1）分组与干预：采用随机化对照方法，按入院先后顺序随机分组，1、4、7…n+3号为对照组33例（男17例，女16例），仅采取一般常规护理（一般护理）；2、5、8…n+3号为汤药组33例（男14例，女19例），口服大承气汤（大黄10g、枳壳12g、厚朴24g、芒硝9g/剂/d）；3、6、9…n+3号为外敷组33例（男13例，女20例），大承气汤研末神阙穴外敷（6h/（次·d）。三组均接受一般常规护理（常规饮食护理、康复宣教、心理疏导，腹部按摩、红外灯照射15min，2次/d），治疗周期为7d。（2）观察指标：观测治疗前后三组首次排气、排便时间、腹胀便秘消失时间、治疗有效率、不良反应（腹泻、腹痛、复发）发生率。对干预后正常排便次数恢复，偶有或无排便困难，便质正常，腹不胀者视为有效，其中痊愈为无排便困难，便软，日行一次，停药后1周排便依旧畅通，腹不胀；显效为恢复正常排便次数，排便畅通，便质正常，无腹胀；有效为恢复正常排便次数，偶有排便困难，便质较正常，腹胀大为好转；而对干预后临床症状无变化或加重者视为无效［6］。治疗后复发为停药后1周再次出现便秘腹胀。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较行t检验；计数资料行χ2检验或者秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组首次排气、排便时间，腹胀便秘消失时间比较 见表1。

表1 各组肛门首次排气、排便及便秘腹胀消失时间比较（x±s）

2.2 各组治疗后疗效比较 见表2。

表2 各组治疗后疗效比较［n（%）］

2.3 各组治疗后大便淋漓不尽情况比较 见表3。

表3 各组治疗后大便淋漓不尽情况比较［n（%）］

3 讨论

胸腰椎骨折是临床最为常见的骨折疾病之一，约占全部骨折的5%～6%，占脊柱骨折的70%～80%［7］，临床多需要通过手术进行治疗，而手术后便秘腹胀是胸腰椎骨折术后最为常见并发症之一，约占胸腰椎骨折术后患者44%～88%［8］。其发生多被认为与手术中出血压迫脊神经而使得内脏运动或副交感神经被抑制、手术应激反应、术中麻醉剂、术后镇痛、术后活动限制及焦虑情绪等原因相关。

中医学中，便秘早在《内经》中已有相关记载，《素问·玉机真脏论》记载“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，为五实”，而经过历代医家总结，目前依其虚实将其分为气虚、血虚、阴虚、阳虚秘，热秘、气滞实秘及夹杂之证［2］。而胸腰椎骨折患者多经历术中血络损伤而气血易瘀滞，加之术中麻醉、术后镇静药物与卧床休息因素，胃肠功能处于较低下的状态，肠道内糟粕易积滞，气血糟粕积久多生热进一步耗伤津液，故术后患者多为本虚标实，急则治其标，故常运用大承气汤等“通”法。另外，神阙在中医学中被认为是沟通人体十二经脉、五脏六腑、四肢百骸，既为先天之结缔，又为后天之气舍。现代医学也发现神阙所在脐部组织薄弱，表皮直接与筋膜相连，与内部血管神经紧密相连，因而选择神阙外敷具有通透性高、易于吸收、直达病所等特点［9］。

本资料中，作者发现汤药组首次排气排便时间均早于外敷组与对照组，提示大承气汤内服较外敷起效时间更短，而这可能与方中大黄、枳壳、厚朴均可不同程度促进胃肠平滑肌收缩的作用有关［10］，加之芒硝可使肠道内变成高渗环境，吸水而增加肠内水分含量，促进排便［11］；这也是本资料中发现汤药组治疗后更易发生大便淋漓不尽的原因之一。此外，外敷组治疗效果及症状消失时间与汤药组间无明显差异，提示大承气汤研末穴位外敷在治疗效果及症状消失时间指标方面相近；而中药研末外敷治疗的有效性可能因中药通过刺激神阙引发机体的自我调整，调整胃肠气机，改善胃肠电活动，从而除积散邪［12］，加之神阙通透性高、易于吸收等特点［9］，大承气汤粉末可较好的被吸收并渗透直达病所；反之这也是外敷组治疗后复发便秘腹胀患者少于汤药组原因之一。

本研究优点：其一首次对比大承气汤两种不同用法对胸腰椎骨折患者护理的影响，具有一定创新性；其次，发现大承气汤研末外敷疗效与内服相近且不良反应少，可为临床带来更为简便、安全的治疗方案。但本研究还存在诸多不足：其一本研究选取的病例样本量有待进一步扩大；其二大承气汤研末外敷起效时间较长，在以后的研究探索中是否可将其主要成分提取后进行穴位注射治疗对这一缺点加以改善；其三，外敷或汤药治疗都仍然存在部分患者复发，其中原因还有待进一步明确。

综上所述，在胸腰椎骨折术后便秘腹胀护理中，大承气汤煎药内服虽起效快于研末外敷，但二者治疗效果相近。此外，大承气汤研末外敷发生大便淋漓不尽、复发事件少于大承气汤内服，因此，大承气汤研末外敷较其内服更为安全、简便且疗效相近。