再生育人群卵巢储备功能的影响因子分析

邵梅

卵巢储备功能（ovarian reserve）是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反映女性的生殖能力［1］。卵巢可募集的卵泡数过低，卵泡细胞质量下降，导致不能受孕，称为卵巢储备功能低下（DOR）。DOR如不及时治疗，可导致卵巢早衰（POF）发生。而再生育人群指年龄均在30～45岁，有过生育，曾拒绝生育并再次规划妊娠者。评估卵巢储备功能的指标以抗苗勒管激素（AMH）、卵泡刺激素（FSH）、FSH/黄体生成素（LH）等较为常见。本研究旨在通过对再生育人群卵巢储备功能低下患者相关影响因素进行调查分析，探讨AMH在早期预测再生育人群卵巢储备功能中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源于2015年7月至2017年12月，在本院妇科门诊求治，年龄30～45岁的再生育患者200例作为调查对象，对其卵巢储备功能相关指标：年龄、不良妊娠史、基础FSH、FSH/LH、雌二醇（E2）、窦卵泡计数（AFC）、AMH进行评估。纳入标准：年龄30～45岁，辅助检查排除卵巢功能障碍以外的不孕病因，无发热及炎症疾病，无激素使用禁忌症，所有病例均除外心血管疾病，肝、肾和造血系统等严重性原发性疾病、精神疾病患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者知情同意。再生育人群诊断标准：依据文献［2］，再生育人群年龄30～45岁，已生育，并曾放弃生育又重新规划妊娠者。DOR诊断标准：FSH：10～40IU/L，或FSH/LH＞2、总窦卵泡计数（APC）＜5个。AMH目前尚无统一标准，根据本实验检测中心数据，AMH水平在0.7～2.0ng/ml提示卵巢功能开始衰退。

1.2 检测方法 以上妇女在月经周期的第3天，月经停闭＞4个月者取肘静脉血5ml，室温下静置60min后，3000r/min离心10min，取上清液，-40℃冻存待测。磁分离酶联免疫法检测LH、FSH、E2，北京倍爱康生物技术有限公司提供试剂，仪器为BIOZYME I型磁分离免疫测定仪。AMH用ELISA检测，试剂盒购自美国DSL公司，产品号为DSL-10=14400，敏感度（最小检测浓度）0.006ng/ml，批内、批间变异系数分别为8.0%和4.6%。仪器为上海科华KHB-ST-360酶标仪。均严格按试剂量及仪器说明书操作。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件。采用Pearson相关性分析，计量资料符合正态分布以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 200例再生育人群资料统计 （1）基本情况：200例再生育调查者年龄范围30～45岁，平均（35.71±2.54）岁。FSH范围2.1～40IU/L，平均（11.31±10.80）IU/L；FSH/LH范 围0.4～5.9，平 均（1.92±0.99）；E2范 围14.2～175pg/ml，平 均（70.19±59.78）pg/ml；AFC范围0～21个，平均（7.58±4.63）个；AMH范围0.19～24ng/ml，平均（5.42±5.35）ng/ml。200例再生育人群里，二胎人群年龄主要集中在35～39岁152例，占总人数76%，卵巢功能衰竭者6例，卵巢储备功能下降者120例，其中AMH≤2ng/ml者86例，占卵巢功能下降人数的71.7%，故AMH可作为评估再生育人群卵巢储备功能的敏感指标。（2）不良妊娠情况：200例患者中，无不良妊娠史73例，1次不良妊娠49例，2次不良妊娠55例，3次不良妊娠18例，5次不良妊娠2例。具有不良妊娠史者共有127例，其中复发性流产史75例，占63.5% 比例。图1显示，再生育人群的不良妊娠次数随年龄增大而增加。

图1 不良妊娠次数与年龄统计图

2.2 相关性分析 分别对AMH、AFC、FSH、FSH/LH、E2、不良妊娠次数与年龄进行相关性分析，AMH、AFC与年龄呈负相关，不良妊娠次数与年龄呈正相关，相关性均有统计学意义（P＜0.05），且相关性：AMH＞AFC＞不良妊娠次数。FSH、FSH/LH、E2与年龄亦呈正相关，但相关性无统计学意义（P＞0.05）。为评估再生育人群卵巢储备功能监测的各项指标是否有关联，分别将年龄、AFC、FSH、FSH/LH、E2进行相关性分析，年龄、FSH、FSH/LH与AMH呈负相关，AFC与AMH呈正相关，相关性均有统计学意义（P＜0.05），且相关性AFC＞年龄＞FSH/LH＞FSH。E2与AMH亦呈正相关，但相关性无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

AMH是一种同源二聚糖蛋白激素，属于转生长因子β（TGF-β）超家族的一员［3］。也是目前所发现的评估女性卵巢储备功能其特异度和准确度均优于其它所有传统指标的新指标。关于AMH的研究较多见于辅助生殖技术中，用于预测患者卵巢储备功能及对妊娠结局的影响，而用于预测再生育人群卵巢储备功能的研究文献较少。更鲜见于用中药干预患者的卵巢储备功能预测中。随着我国“二胎”新政的实施，现代人结婚年龄的推迟，再生育高龄孕产妇人数大幅提升，难孕与不孕人群比重与生育风险还将持续加大。寻找一个简便、精准的检测方式，准确预测再生育人群卵巢储备功能，便于早期诊断和有效干预再生育人群DOR患者，充分利用生育潜能，提高生育质量，具有重要临床意义。

AMH可以精准评估患者卵巢储备功能，这已为国内外大量研究所证实［4］。血清AMH主要来源于窦卵泡的颗粒细胞分泌，在进入卵泡液后，再通过卵泡周围的血管网进入血循环。有研究证实［5］，血清AMH水平高低与窦卵泡数目具有良好相关性，对人类卵巢组织学研究亦证实，AMH与卵巢中原始卵泡数目也具有良好相关性，这也是AMH能很好评估女性卵巢储备功能的根本原因。因而，也被许多研究者认为可以准确预测＞25岁女性卵巢储备功能。表明AMH同样可用于再生育人群的卵巢储备功能预测。

我国再生育人群的显著特征为：年龄35～45岁，有过生育史，曾拒绝过生育并打算再次规划妊娠者。女性的生育能力主要取决于生育潜能。健康女性生殖系统的受孕能力称之为生育潜能。女性的生育潜能随年龄增长而降低，主要表现为妊娠率降低、生育间隔时间延长等。大量的研究表明［6］，年龄增长导致生育能力下降的根本原因与卵巢里可募集的卵泡数减少及卵子质量下降有关。因而生育潜能下降又称为卵巢储备功能下降。当卵巢储备功能下降至临界值时，在有过正常生育史的女性中，即可发生反复试孕而不能受孕或难于受孕。在临床上常出现性欲降低、月经稀发、闭经等症状。卵巢里可募集的卵泡数过低与卵子质量过低，即提示DOR发生。DOR通常也被认为是POF的过渡期，最终可导致POF。

国内外大量研究表明，AMH在整个月经周期波动范围微小，呈相对稳定状态。表明在月经的任一阶段均可检测血清AMH水平。但目前在国内尚缺乏统一的诊断标准，现有的 DOR 诊断标准主要包括为基础血10IU/L≤FSH＜40IU/L，或窦卵泡数＜5，或年轻患者血清促性腺激素（FSH）正常，但FSH/LH 比值＞2。本研究中，采用的是本实验室中心测定的AMH值来诊断DOR并行干预治疗的。有研究表明［7］，将0.7～2.0ng/ml作为临界值，预测DOR的敏感度可达97%，当AMH下降至0.5ng/ml时，提示可能POF发生。

此外，由于＞30岁的女性中有部分人自然妊娠的概率已经较低，对于妊娠结局的预测尤为重要。AMH预测妊娠结局，也显示其优越于其它传统预测方法。并已得到研究证实。陈华干等［8］对月经正常的高龄妇女自然受孕情况进行随访，结果发现妊娠妇女在入组时的AMH水平明显高于非妊娠妇女（P＜0.05），而 LH、E2、FSH 水平与非妊娠妇女比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明AMH水平与高龄妇女的自然妊娠率有关，可能是较高水平AMH 与高质量的卵子及较强生育能力有关。可见，AMH在再生育人群中，具有重要的临床应用价值。

本研究通过对再生育人群进行年龄、不良妊娠史、血清性激素及AMH含量、窦卵泡计数（AFC）等指标统计分析发现：二胎人群年龄主要集中在35～39岁（76%）；再生育人群发生卵巢功能下降的比例和不良妊娠史比例增大，且不良妊娠次数随年龄增大而增加；再生育人群随着年龄增大，卵巢功能下降比例增高（60%）。各指标间相关性分析显示：年龄、FSH、FSH/LH与AMH呈负相关，AFC与AMH呈正相关，相关性均有统计学意义（P＜0.05），且相关性AFC＞年龄＞FSH/LH＞FSH。AMH、AFC与年龄呈负相关，不良妊娠次数与年龄呈正相关，相关性均有统计学意义（P＜0.05），且相关性：AMH＞AFC＞不良妊娠次数。血清AMH水平可作为再生育人群临床早期预测DOR的指标之一。

本研究今后将进一步通过对再生育人群卵巢储备功能低下（DOR）患者在接受中药补肾填精方干预下，探讨AMH预测再生育人群卵巢储备功能的应用价值及与妊娠结局的相关性。