ERAS®程序在腹腔镜下全子宫切除术围手术期的应用

李子军 郑雅琴 付晓瑛 刘敏 叶爱梅

1987年，法国里昂的Mouret医师施行了首例腹腔镜胆囊切除术（LC），标志着微创外科（MIS）逐渐走向成熟，MIS以术中出血少、术后恢复快、疼痛轻、术后住院时间短而受到医生和患者的推崇。10年后，由丹麦大学Kehlet教授［1］提出加速康复外科（ERAS）理念，并于2002年［2］再次提出并成功用于外科，显著改善了外科术后结局，故也曾称为促进外科手术后康复程序（ERAS® program）。MIS理念与ERAS理念在某种程度上明显改善了患者围手术期结局，本文就ERAS理念在妇科微创手术-腹腔镜下全子宫切除术（LTH）中的使用，设置符合LTH的妇科围手术期ERAS®程序，进一步探讨LTH围手术期ERAS®程序的临床安全性及可行性问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2018年1月在浙江衢化医院妇科住院子宫良性疾病患者148例，年龄38～60岁。子宫平滑肌瘤84例，子宫腺肌症35例，子宫内膜不典型增生16例，宫颈上皮内瘤样病变III 13例；其中有高血压24例，糖尿病患者16例均入院前门诊予以调整治疗后入院，入院后予以全面评估无手术禁忌证于第3天均行腹腔镜下全子宫切除术，将148例患者按照接受围手术期ERAS程序管理的86例设为ERAS组，接受传统围手术期理念管理的62例设为对照组。

1.2 方法 将86例患者和62例患者分别按照ERAS理念和传统理念实施围手术期管理，设定方法参考指南推荐［3-4］，分别收集患者的一般资料。围手术期标准化麻醉措施据参考文献［5-6］内容设置，术后恶心呕吐（PONV）的预防处理措施亦根据相关参考文献［7］内容。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

148例患者在年龄、体重指数、子宫大小、手术时间、术中出血量、术后发热及术后尿潴留方面比较，ERAS组与对照组比较均差异均无统计学意义（P均＞0.05）；表明采用ERAS®程序：选择性腹腔短期留置引流管、严格限制围手术期抗生素的应用、术中彻底的腹腔生理盐水冲洗亦可降低术后发热的发生率（9.30%与9.68%），尽早拔出导尿管（不夹闭，直接拔出）并未增加术后尿潴留的发生率（12.79%与12.90%），用ERAS®程序管理患者亦未增加手术时间、术中出血量及术后发热率。而在术后麻醉苏醒时间、POVN、术后排气时间、住院时间、住院费用及患者满意度达标方面均显示显著性差异，P值均＜0.05（见表2）；表明对LTH围手术期采用ERAS®程序：限制围手术期静脉补液、非MBP及缩短围手术期禁食时间、围手术期标准化麻醉程序（术前麻醉评估，不常规用镇静类药物；术中标准化全麻，术后局部封闭式局麻镇痛）、选择性预防PONV的药物使用、术后尽早的活动锻炼、术前全面的健康宣传教育及围手术期医-护人文关怀等一系列ERAS程序可以明显降低PONV的发生率，缩短肛门排气时间和住院时间，降低住院费用和提高医患者满意度。

表2 腹腔镜下全子宫切除术患者的临床资料（x±s）

3 讨论

3.1 LTH围手术期ERAS®程序-术前非机械性胃肠道准备及碳水化合物摄入 研究认为LTH围手术期机械性胃肠道准备［8］，对患者的恢复是不利的，ERAS®程序［8-9］认为术前MBP及长时间的禁食增加了患者低血糖的风险及手术应激，且易导致肠道菌群的移位，增加术后感染率的发生，即便是结直肠手术，荟萃分析结果表明，术前不行MBP对结直肠手术患者利大于弊，并不增加术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率［10］，但特殊情况下仍应进行肠道准备，如存在严重便秘或者预计LTH术中严重的盆腹腔粘连［9］。研究表明：术前2h予以口服碳水化合物液体并未增加术中麻醉诱导中误吸及窒息的风险，亦未降低胃酸的PH值，并未增加术后并发症，相反降低了PONV的发生率［11］，因此，非MBP和术前2h碳水化合物摄入是目前LTH围手术期ERAS®程序首选和倡导的措施［8-9，11］。本资料发现术前2h碳水化合物清流质饮食，非MBP，同时术前缩短限制禁食时间，配合碳水化合物（术能）摄入处理后并未增加LTH的手术风险，两组在手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义（P均＞0.05），但明显缩短了术后排气时间及降低了PONV的发生率（P均＜0.05）。

3.2 LTH围手术期ERAS®程序-术后尽早积极活动措施 术后尽早拔出尿管，术后早进食及术后尽早积极活动锻炼是目前ERAS®程序强烈建议的术后措施［3-4］，本资料结果显示，术后不夹闭锻炼直接尽早拔出尿管并不增加尿潴留的发生率，相反有利于术后积极活动，与国外文献［12］研究结果一致；同时术后尽早积极活动锻炼缩短了肛门排气时间，与早进食、选择性的预防恶心呕吐药物的联合措施显著降低了PONV的发生率，国外研究认为PONV是妇科腔镜术后发生率最高的术后并发症，其中恶心发生率22%～80%，呕吐发生率为12%～30%［13］，采用PONV评分法后高危者采用多种方式联合预防PONV是ERAS®程序强烈推荐的［3-4］。而早期积极活动降低术后肺部并发症的发生率及术后静脉血栓形成的风险，亦缩短了住院时间和降低了住院费用，本研究中已再次证实ERAS组患者PONV的发生率下降、住院时间明显缩短（P均＜0.05）和降低住院费用（P＜0.001）。

3.3 LTH围手术期ERAS程序 -综合评价 本研究设置的LTH围手术期ERAS®程序涉及LTH术前、术中及术后全过程，内容涵盖术前宣教、术前准备，术中微创理念的贯彻实施，术中标准化麻醉程序的设置、术中舒适体位设置、术后一系列处理措施改进的设置等都具有一定循证医学证据［3-4］，有效的围手术期宣教程序，限制性的胃肠道准备及术前限制静脉液体，标准化的麻醉程序，术后预防性的处理及术后早活动等一系列改进措施并未增加术中手术风险及术后并发症的发生率，两组比较，ERAS组在术中出血量、手术时间、术后发热及术后尿潴留方面差异无统计学意义（P均＞0.05），同时术后麻醉苏醒时间、POVN、术后排气时间、住院时间、住院费用及医患满意度达标方面差异均有统计学意义（P均＜0.05）。