推拿配合中药治疗风燥伤肺型小儿咳嗽48例*

何贤芬，严 欣，张玲玲，曾 燕，黄锦军**

(1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学，广西 南宁 530000)

咳嗽是小儿常见病、多发病。《医贯·咳嗽论》记载：“咳谓无痰而有声，嗽是有痰而无声”。而临床上痰与声多并见，难以截然分开，故统称为咳嗽。本病季节交替、气候突变时多发，发病时多与四季气候特点相关。其中，秋令主燥，燥与肺气相通，燥胜则干，临床上以干涩伤津为发病表现。王孟英《重订通俗伤寒论》记载：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属凉燥……若久晴无雨，秋阳以曝，应之者多病温燥，此属燥热。”费伯雄《医醇賸义》亦记载：“初秋尚热，则燥而热；深秋既凉，则燥而凉。”邪遇热从热，遇寒从寒，可见，燥邪伤肺具有温澡与凉燥之别。笔者以润肺生津为原则推拿配合中药治疗风燥伤肺型小儿咳嗽48例，疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

96例风燥伤肺型咳嗽患儿均来源于2014年7月～2017年12月广西中医药大学第一附属医院小儿推拿科门诊，随机分为两组，每组各48例。治疗组中，男20例,女28例；平均年龄1.9岁；平均病程1.5周。对照组中，男22例，女26例；平均年龄2.0岁；平均病程1.4周。两组在性别、年龄、病程等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照吕明主编《小儿推拿学》[1]和田德禄主编《中医内科学》[2]中咳嗽章节关于中风燥伤肺型咳嗽的中医诊断标准，将小儿咳嗽分为温燥伤肺和凉澡伤肺两种证型。共同主症：咳嗽，连声作呛，无痰或有少量黏痰，不易咳出，咳声嘶哑，咽干痒或痛，唇鼻干燥。兼次症：温燥伤肺型兼见咳甚则胸痛，或痰中带有血丝，口干，或鼻塞，头痛，微寒，身热。舌质红，苔薄黄干而少津，脉浮数或小数，指纹色紫。凉燥伤肺型兼见恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干，脉浮紧，指纹色红。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 推拿疗法

共同选穴：清肺平肝100次，补脾经300次，清板门300次，顺运内八卦50次，揉二马300次，清大肠100次，揉乳根100次，揉乳旁100次，揉天突100次，揉膻中50次，擦膻中及擦肺俞至透热为度，揉足三里50次。

辨证选穴：温燥伤肺型加清天河水300次，退六腑300次，运内劳宫100次，揉涌泉50次。凉燥伤肺型加揉外劳宫50次，推三关50次。伴见干啰音者加小横纹200次，有湿啰音者加掌小横纹200次。

以上为3岁小儿的推拿次数，年龄在3岁前后者应适当加减。介质：以温水、凡士林为介质，每日1次。5 d为1疗程，共3个疗程。

2.1.2 中药内服

参照邓中甲主编《方剂学》[3]治燥剂章节中中药处方，温燥伤肺型予桑杏汤(桑叶3 g，杏仁4 g，沙参6 g，浙贝3 g，豆豉3 g，栀子皮3 g，梨皮3 g)，凉燥伤肺型予杏苏散(苏叶9 g，半夏9 g，茯苓9 g，前胡9 g，桔梗6 g，枳壳6 g，甘草3 g，生姜3 g，大枣3枚，杏仁9 g，橘皮6 g)。每日1剂，水煎服。5 d为1疗程，共3个疗程。

2.2 对照组

中药处方及疗程同治疗组。

3 疗效分析

3.1 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[4]判定。治愈：咳嗽消失，干性啰音消失；好转：如有发热者体温正常，咳嗽减轻，呼吸音清晰，痰减少。无效：咳嗽症状及体征未见改善或加重。

3.2 治疗结果(见表1)

表1 两组临床疗效比较 例

4 典型病例

陆×，女，2岁3个月，2017年12月10日来诊。主诉：咳嗽2 d。现病史：家长述患儿2 d前外出玩耍，出汗后受凉，当天夜里出现咳嗽，家长自予“小柴胡冲剂”口服，生姜温水洗浴，症状未见好转。昨日下午及晚上咳嗽加重，为寻求推拿治疗，今来诊。症见：咳嗽，连声作呛，少痰，不会咳出，咳声嘶哑，咽部干痒，唇鼻干燥，无恶寒发热，无鼻塞流涕，大便干结，失气味臭，小便黄。平素夜寐不安，喜蹬被子，盗汗。查体：神情，精神可，皮肤干燥，两颧微红，午后为甚，颜面可见散在红疹及抓痕。鼻腔干燥，可见鼻腔内黄色块状分泌物，咽部微红，未见扁桃体肿大，舌红少津，苔薄黄，指纹色紫滞。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。诊断：咳嗽(温燥伤肺),治则：滋阴润燥，宣肺止咳。中药予桑杏汤3剂；推拿处方：清肺平肝100次，清天河水300次，退六腑300次，运内劳宫100次，运内八卦50次，揉二马200次，清大肠200次，揉乳根100次，揉乳旁100次，揉天突100次，揉膻中100次，揉足三里50次，揉涌泉50次，擦膻中及肺俞至透热。1诊后患儿咳嗽减轻；2诊守前方，推拿后当日下午4点钟咳嗽，约持续5 min，其他时间未见咳嗽，大便质软；3诊守前方基础上，去退六腑加揉束骨300次，病告痊愈。

5 讨 论

小儿咳嗽的治疗多集中于咳嗽、鼻涕、痰液等问题，然而临床上则多以咳嗽消失为主要临床治愈标准。咳嗽虽止，而鼻涕、痰液等问题仍在，二者又成为下一次发病的宿因，从而使小儿反复出现咳嗽的问题。

《素问·咳论篇》记载：“皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”肺开窍于鼻，直接与外界相通,外合皮毛，外邪从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺。鼻涕不仅是外邪犯肺的初期表现，久病或素体体虚肺气不足，皮毛疏松，鼻窍内阳气不足涕无力温化，也出现鼻涕多而清晰，受寒时更甚，可见，鼻涕是评判肺脏功能的重要指标。

咳嗽的主要病机为肺失宣降，肺气上逆。无论外感还是内伤咳嗽，均与肺气的宣降失常相关，气能行津，气滞痰阻。因而，小儿咳嗽的治疗一般需配伍降利肺气之品，如杏仁、前胡、枳壳等，小儿推拿手法如膻中、内八卦、天突等，其目的在于调畅肺之气机，恢复肺气宣发肃降平衡功能。小儿肺脏娇嫩，喜清肃柔润恶干燥，燥邪伤肺，其性干涩，易伤津液，津不足则火偏旺。《景岳全书》记载：“内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也”。结合《素问遗篇·刺法论》中：“正气存内，邪不可干”及《素问·评热病论》中：“邪之所凑,其气必虚”的理论，燥邪伤肺的易感人群为阴虚体质之人，故予沙参、梨皮等生津润肺，运内劳宫以清心肾两经之虚热，清天河水以清热通络，揉二马以滋阴补肾，揉涌泉以引火下行。痰液的多少不仅是咳嗽发病的诱因，也是加重或缓解因素。《丹溪心法·痰·附录》记载:“百病皆因痰作祟”。脾为生痰之源，肺为储痰之器，正如《医学入门·辨咳嗽》记载：“咳因气动为声，嗽乃血化为痰，肺气动则咳，脾湿动则嗽，脾肺俱动，则咳嗽俱作。然以肺为主，故多言咳，则包嗽在其中”。故予半夏、橘皮、浙贝等化痰利肺，茯苓渗湿健脾以杜绝生痰之源。清肺经以清肺存储之痰，补脾经以断痰之生源。对于少痰或无痰型咳嗽，养阴生津手法一方面可以稀释痰液，使气道内的痰液水位上升，易于咳出；另一方面，津液滋润滑利气道，减少因干咳时气道痉挛而引发的连声作呛。经络所过主治所及，天突、膻中局部内侧为胸部气管，乳根、乳旁局部内侧为肺脏。又《素问·咳论篇》记载：“治脏者治其俞”。燥邪伤肺，病位在肺，肺俞为肺经之腧穴，故予揉天突、乳根、乳旁，擦膻中及肺俞至透热起化痰止咳，宣肺降气，内外兼治之效。《素问·阴阳应象大论》记载：“阳化气，阴成形”，痰液为有形之阴，需阳气的温化方能将有形之物化为无形。凉燥者，以温阳散寒为主，如推三关、揉外劳宫、揉足三里等温阳健脾以化寒痰，中药如半夏。温燥者，以清热为主，如清天河水、退六腑等，中药如栀子、梨皮等，热退后适当辅助温阳手法以消余痰。肺与大肠相表里，肺主表，大肠主里，有表证者，予疏风解表，如苏叶、桑叶、豆豉等，使燥邪从外而散。肺主气而司呼吸，直接与自然界大气相通。肺气可宣发可肃降，肺气为阳在上，无形之气在肺脏可进可出，糟粕为阴在下，大肠为有形之糟粕的排泄出口，只可出不可进，出入有度，相互为用，动态平衡。说明大便的排出需借助肺气的肃降功能，肃降无力则大便排出受影响，大便停滞也会影响肺气的肃降功能。又金克木，肺金受燥邪侵犯，木反侮之，故而选择清大肠与清肺经相结合以表里同治，协调五脏制化平衡。手太阴肺经起源于中焦，下络大肠，还循胃口，清板门能健脾和胃，消食化滞，运达上下之气，为疏通中焦之枢纽，上通于肺，下通大肠，连通肺与大肠通道，上祛风邪，下泄大肠燥热使邪有出路。

综上所述，燥邪伤肺型小儿咳嗽，内阴不足为本，燥邪外袭为标，故阴虚体质的小儿咳止后仍需对小儿体质进行适当的健脾益气、敛肺固表等调理以顾护肺脾两脏，使外腠理致密，内存正气，邪不可干。