中药联合激光及抗VEGF治疗糖尿病视网膜病变22例*

金 梅

(广东省中西医结合医院 眼科，广东 广州 528200)

糖尿病视网膜病变(Diabetie retinopathy，DR)引起的视力下降，是主要的致盲性疾病之一。2008年全国糖尿病患病率已经上升到了9.7 %，其中糖尿病视网膜病变患者数量就占49 %～58 %[1]。糖尿病视网膜病变的主要机理是在高血糖下视网膜缺氧、缺血，而导致线粒体受到氧化应激损伤[2]，炎症因子的作用增加了VEGF导致血管渗漏[3]，导致黄斑水肿，视力受损。糖尿病视网膜病变发展到增殖期,将形成新生血管而引起玻璃体积血，视网膜脱离。防止DR从非增生期糖尿病视网膜病变进展成为增生期糖尿病视网膜病变要早期诊断早期治疗。抗VEGF联合激光光凝治疗，成为临床治疗DME的一线方法[4,5]。本研究观察了中药联合玻璃体腔及视网膜激光治疗早期DR患者的临床疗效、视网膜厚度及对血管内皮生长因子(VEGF)水平的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将南海中医院2015年6月～2017年6月眼科门诊及住院患者42例分为两组，观察组22例(44眼)和对照组各20例(40眼)。

1.2 诊断标准

1.2.1 糖尿病病变诊断标准

参照1999年WHO糖尿病专家委员会标准[6]。

1.2.2 单纯DR标准

参照中华医学会第三届全国眼科学术会讨论通过的标准分期[7]，Ⅰ期:有微血管瘤或合并小出血;Ⅱ期:有黄白色硬性渗出或合并出血斑;Ⅲ期:有黄白色棉绒斑或合并出血斑。

1.3 纳入标准

①符合Ⅱ型糖尿病诊断标准及单纯型DR诊断标准;②血糖控制在正常水平。

1.4 排除标准

①合并有严重的心脏及肝肾疾病者,精神障碍者;②妊娠期或哺乳期妇女;③合并其他眼病(如视网膜脱离、视神经疾病、青光眼、白内障炎等);④已行手术治疗者;⑤治疗不合作者。

2 治疗方法

2.1 对照组

给予激光联合抗VEGF治疗，患者均给予玻璃体腔一次性注射药物治疗，注射康柏西普(康弘药业)0.1 mL，表面麻醉，常规眼部消毒，开睑器开睑，距角膜缘约4 mm平坦部进针，用30号针头向球心方向刺入眼内深达4 mm，退针后立刻用棉棒压迫针眼片刻。注药3 d后行视网膜激光光凝手术，光凝参数:时间0.11 s～0.20 s，直径为200 μm～400 μm。后极部光凝选择小规格的光斑，周围部分选择较大规格的光斑，间距约为一个光斑。

2.2 观察组

除激光联合抗VEGF治疗，加服中药，基本组方为余杨桂教授的经验方加减：川芎、丹参各15 g，白术15 g、茯苓15 g，红花、山药、枸杞子各12 g，熟地黄、当归各10 g，赤芍6 g，1 d 1剂，将药物放在盛器中，加水150 mL，浸泡5 min后，武火煎煮15 min，余液滤除，复煎1次，将两次药液混合，口服，3次/d。两组疗程均为18周。

3 疗效分析

3.1 观察指标

3.1.1 视力使用标准

对照视力表矫正视力，治疗前后各检测1次。

3.1.2 眼底检测

以日本TOPCON生产的OCT进行黄斑部扫描,记载OCT黄斑区平均厚度(μm)。

3.1.3 血清测VEGF水平

空腹抽取受检者3 mL静脉血，将其注入EDTA抗凝管中，离心后血清测VEGF水平。采用酶联免疫吸附法，试剂盒由北京华科泰生物技术公司购买，治疗前后各检测1次。

3.2 疗效标准[8]

显效:患者视力改善>2行，眼底水肿病变大部分吸收，眼底出血以及眼底出血渗出病变明显改善，眼底出血、水肿、渗出均大部分吸收，FFA显示新生血管明显消退，且渗漏完全消失;有效:患者视力改善1行～2行，眼底水肿病变部分吸收，眼底出血以及眼底出血渗出病变部分改善;无效:患者视力无改善，眼底水肿病变无吸收，眼底出血以及眼底出血渗出病变均无改善甚至加重;恶化:视力退步≥2行，眼底照相显示视网膜出现新生血管等增殖性改变。

3.3 治疗结果

3.3.1 视力观察

比较两组不同时间视力，差异有统计学意义(P<0.05);组间比较显示:观察组治疗后视力高于对照组(P<0.05);组内比较显示:两组在治疗后均高于治疗前(P<0.05)。本研究结果显示：两组治疗后视力均明显高于治疗前。表明两种治疗方法对于提高患者的近期视力均有较好的效果，加用中药组比单纯抗VEGF联合激光组视力改善情况明显好转。见表1。

表1 两组治疗前后最佳矫正视力变化

3.3.2 视网膜黄斑厚度观察

两组视网膜厚度治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组视网膜厚度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);观察组与对照组治疗后视网膜厚度均低于治疗前(P<0.05)。显示单纯使用抗VEGF合并激光组与合用中药组均可以改善视网膜厚度，但是治疗组比对照组视网膜厚度改善更为良好。见表2。

表2 两组治疗前后视网膜黄斑厚度变化

3.3.3 两组治疗前后眼底变化

治疗后眼底微血管病变程度评分观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后眼底变化比较

3.3.4 两组治疗前后VEGF水平比较

两组治疗后血VEGF水平明显下降(P<0.05)，观察组VEGF水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明经过中药联合激光及抗VEGF治疗对血液中VEGF水平效果有明显改善，比较对照组更能有效改善VEGF水平。见表4。

表4 两组治疗前后VEGF水平变化

4 讨 论

糖尿病视网膜病变在中医学被称为“消渴目病”，临床前期以阴虚燥热为主。病机发展如下：单纯型以气阴两虚[7]为主，进入增值期以阴阳两虚为主[9]。现代中医学者在临床认识到微血管瘤、新生血管及增殖性、渗出性病变皆系气滞血瘀所致[10]，“气阴两虚，瘀血痹阻脉络”是糖尿病血管并发症发生的机制[11]。据此病机，临床治以养阴益气、活血祛瘀利水立法[12]。组方中丹参为君药,活血化瘀、养血润燥[13];川芎、红花等为臣药，活血化瘀;茯苓活血利水，更以黄芪补气、行气以助化瘀。诸药合用，共奏活血化瘀、行气通络之功。山药、枸杞子、熟地滋补肾阴。目前已经有大量研究表明，中药通过多种机制对糖尿病视网膜病变发挥治疗作用。可以通过保护及修护血管内皮细胞、抗凝及抗血栓形成、改善血液流变性、抗炎症作用、调节血脂、改善视网膜微循环[14]。川芎、丹参可以使视网膜微结构得到改善，有效地抗血小板凝集以及扩张小动脉，具有非常好的抗高黏血症的功能，对糖尿病并发的视网膜病变有较好的保护作用[15]。红花扩抗血小板凝集以及扩张小动脉，具有非常好的抗高黏血症的功能，能够促进机体的血液循环;枸杞具有抗氧化作用；熟地黄、山药、枸杞子等能够加速对氧自由基的清除，对视网膜具有保护作用。在改善视力方面，中药+抗VEGF联合激光组，疗效明显优于单纯抗VEGF联合激光组，提示中药在改善视力，保护视网膜视细胞方面较有优势。

本研究将中药联合抗VEGF及视网膜激光光凝术治疗糖尿病视网膜病变，不仅运用了激光光凝手术的优点，同时也利用了中药治疗的机理，对长期视力保护较单纯激光光凝术疗效更为显著，更可改善DR患者的眼底病变进程，说明中药联合抗VEGF及视网膜激光光凝术治疗疗效更为显著。