35例混合型过敏性紫癜复发因素分析

王 晨 张守民 李雪莉

过敏性紫癜又称IgA免疫复合物血管炎，主要侵犯皮肤或其他器官的毛细血管及毛细血管后静脉。主要分为单纯型、关节型、腹型、肾型和混合型[1]。其中，单纯型过敏性紫癜最为常见，临床表现为可触及性非血小板减少性紫癜。混合型过敏性紫癜除单纯皮肤损害以外, 同时伴有关节症状(关节肿痛、功能障碍等)和 (或) 肾脏损害(血尿、蛋白尿及管型尿等),和(或)消化道受累(腹痛、血便等)[2]。与单纯型过敏性紫癜相比，混合型紫癜患者由于其症状较重、治疗方案上的差异，且可能造成器官功能损害等严重后果，常为患者及家属带来经济及心理上的负担。因此，了解并掌握混合型过敏性紫癜的临床特点、复发诱因以及预后等相关因素对其治疗具有重大的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年2月至2018年5月住院收治的35例混合型过敏性紫癜初发患者为研究对象，男21例(60%)，女14例(40%)，男女比例3∶2；患者年龄5～75岁，中位年龄12(百分位P25、P75分别为9.5、18)岁。其中儿童混合型过敏性紫癜(<16岁)23例(65.71%)，成人(≥16岁)12例(34.29%)。

1.2 随访方法与时间 以第一次住院为观察起点，每1～2个月对患者进行门诊或电话随访。内容包括：①皮疹观察，了解腹痛及大小便情况；②了解过敏、用药、饮食、居住环境、活动及感染情况；③尿常规检查，异常者查肾功能；④了解关节疼痛情况。

参照尹振尧主编的《简明实用儿科诊疗学》[3]，临床治愈为皮肤紫癜、腹痛及镜下血尿、蛋白尿消失，关节肿痛消退，大便潜血阴性，经随访1～3年不复发者。复发即为出院症状痊愈后再次出现：①皮肤紫癜；②与紫癜伴发出现的腹痛和(或)关节痛和(或)尿常规异常；③除外其他原因所引起的腹痛和(或)关节痛和(或)尿常规异常。35例初发患者随访时间6～21个月，平均随访(12.03±4.59)个月，随访至2018年11月。

1.3 资料分析方法 回顾性分析患者一般临床资料、治疗情况、病情复发情况、随访结果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析，计数资料采用构成比或率(%)进行描述；采用Logistic回归进行计数资料的多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病诱因 首次发病有明确发病诱因的患者20例(57.14%)，包括感染17例(48.57%)、剧烈运动1例(2.86%)、饮酒食用海鲜1例(2.86%)、食用保健品1例(2.86%)，无明显诱因15例(42.85%)。

出院后复发患者23例，有明确复发诱因的患者10例(43.48%)，包括剧烈运动5例(21.74%)、感染3例(13.04%)、油腻饮食1例(4.35%)、饮酒食用海鲜1例(4.35%)，无明显诱因13例(56.52%)。

2.2 临床特点

2.2.1 首发表现 以皮肤紫癜表现为首发症状的患者共31例(88.57%)，皮疹主要分布在双下肢及臀部，少数出现在双上肢及躯干部；4例(11.43%)患者皮疹出现在腹痛和(或)关节痛之后。

2.2.2 分型 腹型并关节型者14例(40%)；肾型并关节型者5例(14.29%)；肾型并腹型者2例(5.71%)；肾型、腹型并关节型者14例(40%)。

2.2.3 消化道表现 伴消化系统症状者30例(85.71%)，腹痛28例(80%)，大便潜血10例(28.57%)，黑便1例(2.86%)，血便1例(2.86%)。

2.2.4 关节及肌肉表现 伴关节及肌肉受累者33例(94.29%)，30例(90.91%)为膝关节和踝关节肿痛，3例(9.09%)为腓肠肌疼痛。

2.2.5 肾脏表现 伴肾脏受累者21例(60%)，其中孤立性血尿者6例(28.57%)，孤立性蛋白尿者3例(14.28%)，血尿和蛋白尿者8例(38.10%)，急性肾炎者4例(19.05%)。

2.2.6 其他伴随症状 伴心律失常者5例，其中1例既往有先天性心脏病。

2.3 治疗情况 患者入院给予复方甘草酸苷、维生素C、葡萄糖酸钙等，有感染予抗感染治疗。伴关节肿痛、腹痛或消化道出血给予强的松1～2 mg/Kg·d，总疗程不超过1个月。孤立性血尿给予百令胶囊；孤立性微量蛋白尿或合并镜下血尿给予血管紧张素转换酶抑制剂；非肾病水平持续蛋白尿，给予强的松1.5～2 mg/Kg·d，疗程为6个月。

2.4 随访情况 23例患者病情复发，17例(73.91%)在20天至3个月复发，2例(8.70%)5个月，4例(17.39%)10个月至18个月复发。

21例紫癜性肾炎，18例(85.72%)尿蛋白和(或)血尿3个月消失，2例(9.52%)孤立性血尿至今6个月及16个月未愈，1例(4.76%)蛋白尿及血尿至今14个月未愈。

2.5 儿童及成人病情复发的随访比较

2.5.1 成人随访 12例成人混合型过敏性紫癜，7例(58.33%)出现单纯紫癜复发并在3个月内缓解，5例(41.67%)未复发。

2.5.2 儿童随访 23例儿童混合型过敏性紫癜，16例(69.57%)病情复发，9例(39.13%)单纯紫癜复发，紫癜并腹痛和关节痛复发各2例(8.70%)，1例(4.35%)紫癜并蛋白尿，1例(4.35%)关节痛，1例(4.35%)血尿；7例(30.43%)未复发。较之成人，儿童混合型过敏性紫癜更易出现病情复发，且除单纯紫癜外易出现其他系统复发。

2.6 Logistic回归法分析儿童及成人肾脏受累相关影响因素 Logistic多因素回归分析显示，年龄(P<0.05，OR=3.934，95%CI(1.092-14.176))可能是儿童混合型过敏性紫癜肾脏受累的相关影响因素，见表1。未发现成人混合型过敏性紫癜肾脏受累的可能影响因素，见表2。

表1 儿童混合型过敏性紫癜肾脏受累的Logistic回归分析

注：P<0.05，差异有统计学意义

表2 成人混合型过敏性紫癜肾脏受累的Logistic回归分析

注：P<0.05，差异有统计学意义

3 讨论

过敏性紫癜是一种变态反应所导致的血管炎，常累及消化道、肾及关节。该病好发于儿童，具有一定的自限性，约1/3的患者病程反复发作[4]，肾脏受累的严重程度影响该病的长期预后。除单纯紫癜外尚合并有肾脏、关节和消化道至少两处器官受累时称为混合型过敏性紫癜。目前，过敏性紫癜已有较多研究报道，但其特殊类型混合型过敏性紫癜研究较少，并未有学者对其预后进行研究。本文针对35例混合型过敏性紫癜的发病诱因、临床表现及预后进行研究分析。

感染是过敏性紫癜最主要的诱发因素[5-7]已被众多学者认可。本研究发现48.57%的初发患者有明确的感染诱因或实验室检查发现感染证据，在复发的患者中，剧烈运动(21.74%)和感染(13.04%)成为复发的主要诱因。因此混合型过敏性紫癜的常见诱因不仅仅是感染，对于复发患者，剧烈运动也是我们应该考虑并嘱患者避免的一个重要因素。

过敏性紫癜累及的主要靶器官之一就是肾脏，其受累程度影响患者长期预后。基于单纯肾型过敏性紫癜患者，研究发现临床表现为血尿和(或)微量蛋白尿的患儿5%发展为慢性肾功能衰竭；血尿合并大量蛋白尿、急性肾炎综合征的患儿15%可能发展为慢性肾衰；即使尿检轻微异常的患儿，经数十年后也可能发展为慢性肾衰[8]。而对于混合型过敏性紫癜患者，一项回顾性分析发现，肾型并腹型以及肾型、关节型并腹型紫癜患儿肾脏受累明显高于单纯肾型紫癜患儿(60.3%、48.9%、26.2%)，差异有统计学意义[5]；张碧丽等[6]亦得出相同结论，肾型并腹型以及肾型、关节型并腹型患儿与单纯肾型紫癜患儿肾脏受累差异有统计学意义(61.98%、62.25%、21.19%)，故肾型紫癜若同时合并腹型和关节型，更易出现肾脏损害。在本研究中，45.71%的患者为肾型并腹型以及肾型、关节型并腹型，其长期预后是否较单纯肾型紫癜差，需继续长期随访观察。

有学者[9]对178例过敏性紫癜患儿进行回顾性分析发现，年龄≥8岁与肾脏损害发生有密切关系，更有学者[10]对13项研究的2398例过敏性紫癜患儿肾脏相关危险因素进行Meta分析发现，年龄(>10岁)、男性、腹痛等可能是肾脏受累的危险因素。在本研究中，经过Logistic多因素回归分析发现，年龄是儿童混合型过敏性紫癜肾脏受累的可能危险因素，即患儿年龄越大与肾脏受累关系越密切，更易出现肾脏受累，预后越差。虽然本研究与上述研究对象不完全一致，但均发现儿童年龄越大，肾脏损害可能越大，固对于大龄儿童，尤其应长期反复多次动态观察尿常规变化，警惕紫癜性肾炎的发生。

Cao等对就诊于新加坡国际皮肤中心的99例成人过敏性紫癜患者进行临床回顾性分析发现，30岁以后，每增加10岁，肾脏受累的几率增加60%[11]。本研究未发现成人混合型过敏性紫癜肾脏受累的可能影响因素，考虑一方面本研究对象为成人混合型过敏性紫癜，与Cao等研究对象不甚一致；另一方面本研究对象较少，对研究结果可能会有影响。

儿童是混合型过敏性紫癜的主要发病群体，由于其更难独立遵从医嘱，且儿童的好动性及易感染的特性可能是导致其病情严重和复发的原因。基于本研究我们发现在儿童混合型过敏性紫癜中，患儿年龄越小预后越好，对于大龄儿童应长期动态监测尿常规及肾功能变化，尽早发现可能的肾脏损害，为其提供更为合适的治疗方案。