不同片段甲状旁腺激素的检测在慢性肾病患者中的临床意义
2019-05-29秦辛玲唐美媛
秦辛玲，唐美媛
(桂林医学院附属医院 检验科,广西 桂林541001)
慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是由于各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。慢性肾功能不全情况下,甲状旁腺长期受到低血钙、高血磷的刺激而分泌过量的甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH),可导致继发性甲旁亢(SHPT)。PTH进一步升高,引起骨痛、骨骼畸形、血管及心瓣膜钙化,心血管事件高发[1],监测PTH水平,是甲状旁腺手术成败的依据[2]。准确检测血PTH水平对精准评估甲状旁腺功能、优化慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD)患者的临床管理至关重要。目前,检测PTH的方法有2代检测的iPTH及3代检测的仅检测具有生物活性的PTH(1-84),下面针对不同片段PTH的检测,探讨其在慢性肾病中的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2017年8月至2018年8月在桂林医学院附属医院就诊的慢性肾脏病患者103例,分为未透析和已行规律透析的患者两组,其中男69例,女34例,平均年龄(58.43±15.47)岁,对照组30例,其中男20例,女10例,平均年龄(56.33±11.33)岁,为健康体检者。本研究通过了桂林医学院附属医院伦理委员会审查。
1.2 研究方法早晨8时左右空腹抽取肝素锂抗凝静脉血,罗氏Cobas8000 701全自动生化分析仪检测尿素(BUN)、肌酐(Cr)、钙(CA、)磷(P),罗氏Cobas e 601全自动电化学发光免疫分析仪检测第2代PTH(iPTH)和第3代的PTH(1-84)水平。PTH(7-84)的值为血浆iPTH与PTH(1-84)水平的差值。并同时做好高低值质控,各检测项目操作流程均按标准操作规程进行,所有试剂及质控品、定标液均为罗氏配套试剂。
2 结果
2.1慢性肾病组又分为透析组和非透析组,非透析组与正常对照组比较,除年龄、PTH(1-84))/ iPTH指标间差异无统计学意义(P>0.05)外,其余各指标间差异均有统计学意义(P<0.05),非透析组的iPTH、PTH(1-84)、PTH(7-84)、P、BUN、Cr均明显高于正常组,CA明显低于正常组；非透析组与透析组比较,除CA指标间差异无统计学意义(P>0.05)外,其余各指标间差异均有统计学意义(P<0.05),透析组的iPTH、PTH(1-84)、PTH(7-84)、P、BUN、Cr均明显高于非透析组,年龄、PTH(1-84)/ iPTH明显低于非透析组。见表1。
表1 慢性肾病组与正常对照组各项指标比较
注：与非透析组比较,aP>0.05,bP<0.05,cP<0.01
2.2将慢性肾病组根据iPTH的不同数值分为：A组iPTH≤150 ng/L,B组150 ng/L
表2 根据iPTH的不同浓度分组比较
注：与B组比较,aP<0.01,与C组比较bP<0.01
2.3 PTH(1-84)与iPTH的相关性分析
PTH(1-84)与iPTH有很好的相关性,相关系数r=0.981,P<0.01。
3 讨论
PTH是由甲状旁腺主细胞分泌的碱性单链多肽类激素。PTH在甲状旁腺内合成,并分泌到血液中。完整的PTH是含有84个氨基酸的单个直链多肽,分子量约为9500道尔顿。其生物活性决定于N端的第1-27个氨基酸残基。生物活性N-端片段的半衰期仅有几分钟。(主要)完整的甲状旁腺素的选择性测定可直接判定甲状旁腺的分泌能力。血液中PTH存在3种形式[3]:(1)完整的PTH,即PTH(1-84),具有生物活性,约占5%-20%,半衰期非常短(2-4 min)；(2)羧基端PTH片段,无生物活性,如PTH(36-84)、PTH(44-84)、PTH(49-84)、(53-84)PTH等,约占75%-95%,半衰期可达25-60 min；(3)氨基端PTH片段,有生物活性,如PTH(1-34),血中浓度较低,半衰期亦短。PTH的主要功能是调节体内钙和磷的代谢,促使血钙水平升高,血磷水平下降。将 PTH与 骨碱性磷酸酶、骨钙素等骨转运指标联合应用,有助于肾性骨病的临床诊断[4]。有研究证明[5],动物或细胞模型中PTH(7-84)发挥的作用与PTH(1-84)相反,并随着血钙水平的上升在甲状旁腺中生成。
本研究结果显示,非透析组的iPTH、PTH(1-84)、PTH(7-84)、P、BUN、Cr均明显高于正常组,CA明显低于正常组,差异有统计学意义(P<0.05)。由于肾功能不全,尿排磷减少,血磷增高,磷酸盐的潴留使钙进入骨内,导致血钙下降,PTH又调节体内钙和磷,从而PTH升高,与陈慧敏等[6]学者研究一至。本研究还显示,非透析组与透析组CA指标间差异无统计学意义(P>0.05),考虑可能与透析液钙浓度、服用钙剂及活性维生素 D3 等多种因素有关。透析组的iPTH、PTH(1-84)、PTH(7-84)、P、BUN、Cr均明显高于非透析组,年龄、PTH(1-84)/iPTH明显低于非透析组,差异均有统计学意义(P<0.05)。由于病情的加重,肾脏排泄功能障碍,PTH升高不能增加磷的排泄而导致磷浓度升高,高磷又反馈刺激PTH 的分泌及甲状旁腺增生,导致 PTH分泌增多,与文献报道一致[7,6],有学者报道[8,9],高血磷是SHPT 的独立危险因素。另外,我们还发现随着血浆iPTH水平的升高,血浆PTH(1-84)及PTH(7-84)水平也相应地增加,但血浆PTH(7-84)水平升高的程度明显高于PTH(1-84),PTH(1-84)与iPTH的比值随之越来越低,当iPTH>800 ng/L时血浆PTH(1-84)与PTH(7-84)两者的浓度接近持平,可能与肾衰竭时PTH (7-84)片段清除减少、在体内大量蓄积有关。与国内外[10,6]学者研究结果基本一致。本研究还对PTH(1-84)与iPTH的相关性进行了分析,发现iPTH与PTH(1-84)有显著的正相关性(r=0.981,P<0.01),与既往[11,12]报道一致,我们采用的是电化学发光法第3代检测方法,可特异性识别PTH(1-84),排除了无活性的环化酶抑制性片段PTH(7-84)的影响,比传统的iPTH更能反映透析患者的骨转运情况。CKD患者SH PT常伴高钙血症,钙离子浓度增加可抑制(1-84)PTH的分泌,促进(7-84)PTH的释放。因此对于PTH水平显著增高的患者,iPTH法明显高估了甲状旁腺的分泌能力。本研究正常对照组的PTH(1-84)/iPTH为0.85±0.08,慢性肾病非透析组的PTH(1-84)/iPTH为0.84±0.09,透析患者的PTH(1-84)/iPTH为0.69±0.13,均高于既往报道[13,14],这可能与病例的数量和人群地域不同有关,但,随着病情越重,比值越低的趋势是一致的。PTH(7-84)的值为血浆iPTH与PTH(1-84)水平的差值,理论上,PTH(1-84)/iPTH的结果应小于1,但本研究中发现两例PTH(1-84)/iPTH>1的特例(未列入研究对象),一例是iPTH水平为125.4 ng/L,PTH(1-84)水平为155.5 ng/L,另一例是iPTH水平为74.14 ng/L,PTH(1-84)水平为80.05 ng/L,均为iPTH不是很高,是否有可能和患者自身原本含量有关,或是检测PTH(1-84)时是否同时识别其他片段等其他原因引起,有待进一步验证[15]。
综上所述,慢性肾功能不全情况下,甲状旁腺长期受到低血钙、高血磷的刺激而分泌过量的PTH,过高的PTH在体内蓄积对机体产生毒性作用,严重影响CKD患者的生存质量。准确检测各PTH片段,有利于指导CKD患者的临床诊疗；第3代PTH(1-84)的检测及计算PTH(1-84)/iPTH的比值更能评估CKD患者甲状旁腺的分泌能力。
