断耳再植的临床治疗体会

何小鹏 张亚斌 李敏杰 姚永锋 李强 蒋永彬 瞿超 黄省利

耳廓是人体重要的面部器官,其形态异常及缺失对容貌及个人心理产生重要影响,但其位置表浅裸露,临床上因各类外伤导致的耳廓离断伤并非罕见,其既往治疗有直接缝合的,有将耳廓软骨埋藏在耳后或腹部皮下,再行二期再造手术的,也有局部皮瓣转移修复的,但其不是成活率低,就是术后耳廓外形差,患者不易接受,经济负担重,多次手术痛苦大[1],自1980年首次报道吻合血管的断耳再植成功以来,该技术迅速普及,在临床治疗中,收到了理想的效果[2]。我院也于2011年6月～2016年6月,临床治疗5例耳廓完全离断患者,全部应用显微外科技术吻合血管,重建血运,4例成活,1例坏死,总结经验如下。

资料与方法

1 临床资料

本组共5例,均为男性,年龄19～61岁。致伤原因：人咬伤致部分耳廓离断的2例,高处坠落,耳廓挂钩在不明物体上致全耳廓撕脱离断1例,车祸锐器割伤致耳廓离断的1例,打架致耳廓部分离断1例。受伤缺血至再通血时间为3～8h。

2 手术方法

根据患者伤情有无合并伤,选取全身或局部神经阻滞麻醉,剪除伤侧耳后及颞部附近手术野的毛发,创面双氧水及生理盐水反复冲洗,常规消毒。首先,切除皮缘及污染的不健康坏死组织,伤口双侧断缘修剪整齐,综合血管皮肤条件,软骨适当多剪除,以利吻合及皮肤关闭缝合,其次吻合的血管均需在手术显微镜下再次清创并寻找,熟悉耳廓局部血管神经解剖规律,按其上中下位置,依次对应将创面内可吻合的血管神经细心分离,一一标记备用,创面近端的动脉搏动多易于寻找,创面远端可挤压耳廓,循出血点找到血管断面,再是离断耳廓清创可于患者来院即刻清创,标记血管神经[3],与患者术前准备同步进行可有效节省时间,清创完毕,生理盐水冲洗创面,先用5-0可吸收线简单固定耳软骨,并缝合耳廓前部皮肤,缝线将耳廓向前固定,暴露耳后术区以利吻合修复血管。10倍显微镜下,1例全耳廓撕脱离断,吻合2动脉1静脉,3例部分耳廓离断,吻合1动脉1静脉,1例部分耳廓离断组织较小,仅吻合1动脉,病例中所有血管均行端端缝合,未行浅静脉移植,用12-0显微血管缝合线平均吻合4～8针,检查全部通血成功,病例均未吻合神经。术后持续静脉点滴三抗及扩容补液治疗,同时耳廓局部烤灯保温、理疗、护理共7～10d,术后可每天视渗出情况换药更换敷料。

结果

本组病例,术后成活4例,坏死1例。2例部分耳廓离断,吻合1条动脉1条静脉,术后病情平稳,成活顺利。1例全耳廓自根部撕脱离断,术中吻合2条动脉1条静脉,1例部分耳廓离断,吻合1条动脉1条静脉,术后均出现再植耳廓组织肿胀、颜色呈暗红色,经拆线、小切口放血减张、换药等处理5～7d后,肿胀逐渐缓解并颜色转红润,部分皮缘坏死经换药后愈合良好。1例耳廓部分离断组织少,术中仅吻合1条动脉,术后出现组织肿胀、颜色逐渐青紫,引起供血障碍,因条件差放弃探查坏死,二期外耳廓缺损少,创面拉拢缝合,外观稍差,4例患者伤口均无感染。术后随访1年,成活的4例耳廓外观功能良好、有轻度萎缩及色素沉着,并恢复部分保护性感觉,冬天无冻疮出现。典型病例见图1-5。

图1、2患者呼某,男,60岁,高处坠落左耳廓被物体挂伤撕脱离断

图3再植术后即刻

图4术后2周耳廓成活，部分皮缘坏死

图5术后3月复查外观

讨论

1 耳廓的解剖学特点

耳廓是一个外形不规则三位立体结构,皮肤包裹软骨,皮下组织菲薄,血管相对细少,根据齐向东、陈辉等[4,5]报道耳廓的主要血供,由颞浅动脉及耳后动脉在其上升过程中,按起始部分依次向耳廓分出上、中、下分支,颞浅动脉分支供血于耳廓前外侧面前部,耳后动脉分支供血于耳廓后内侧面并发出穿支供血于前外侧面后部。我们根据术中观察与操作,其分支血管从下至上逐渐缩小,耳后分支较前侧颞浅分支粗大,这与杨大平、何叔宾等[6,7]报道,发现耳廓中上部血管较细,吻合困难的研究相符合。一般情况下,供应耳廓下部耳垂的分支血管直径较粗,易于吻合。耳廓静脉与其同名动脉伴行,按其上、中、下等属支汇入相应的颞浅静脉及耳后动脉,耳廓神经主要有耳颞神经、耳大神经、耳后神经、迷走神经耳支与枕小神经等发出分支支配。

2 手术要点

①麻醉应根据患者全身状况、及局部耳廓离断伤条件等综合评估,无明显禁忌考虑节省时间,可选择耳廓局部区域1%利多卡因及布比卡因封闭麻醉。小儿或复合伤患者,可选择全麻；②术前彻底清创,但应根据耳廓软骨、皮肤、血管神经等损伤情况、外形,多种组织损伤污染严重者均应去除,单一组织缺损可尽量保留,文献有报道部分耳软骨缺损并不影响整体治疗后耳外形,必要时行血管移植、或二期植骨、皮瓣修复手术,根据我们的断指的再植经验及蒋良福等[11]报道血管移植和血栓不成正比关系；③显微镜下寻找血管、沿循耳廓血供分支解剖,在其相应位置,仔细查找结合创面内动脉搏动点及出血点,吻合血管断面不必过分游离,可压迫周围组织止血,避免损伤,其离断耳廓清创可于患者来院即刻进行,血管寻找可挤压耳廓寻找断面出血点,或行透光试验,可供吻合的逐一标记；④耳廓离断组织血管均不同程度损伤,条件有限,有条件能修复的尽量吻合,不必过分拘泥于动静脉比例[8,9]。

3 术后注意事项

术后健侧头卧位,抗感染、抗痉挛、抗凝,常规再植后“三抗”治疗1周,患者卧床休息,镇痛,局部保温,无心脏病史者应充分补液,扩张血管、预防低血容量性血管痉挛,并减少血管吻合口血栓形成,根据耳廓再植报道术中因低血容量致血管痉挛并不少见,对于此类痉挛,确定吻合口通畅的情况下,充分给予补液,增加血容量,切忌反复操作刺激血管造成血栓。

静脉回流障碍是耳廓再植最常见的并发症,根据临床报道统计,其再植失败的病例大部分均为静脉回流问题,存活病例中,存在静脉回流不足的占比更大,这与我们临床病例相符,究其原因,耳廓皮下组织菲薄,静脉细而表浅,特别容易损伤,修复困难,高质量的血管修复更是不易,对此患者和医师术后都应有足够的重视。即使我们在手术过程中,对耳廓尽管很细的静脉,虽亦全力修复,但仍因各种伤情的限制,术后静脉回流仍存在不足,组织明显肿胀青紫,此时常常需外部小切口放血治疗。我们的做法是根据术中静脉吻合条件,评估组织静脉回流不足的情况,视组织水肿、颜色,逐渐增大放血间隔时间,减轻静脉回流障碍的同时促进组织静脉重建,直至肿胀减退,颜色好转红润。一般情况下放血时间根据临床文献报道,离断组织静脉重建最少需要1周[10,11]。但放血治疗容易导致低血容量、需实验室监控,必要时输血。

临床证明吻合血管的断耳再植,术后在外观及功能上,均较其他术后恢复良好,虽然可能需要付出再植失败、手术时间长、住院周期长、可能输血的代价。但还是值得提倡和努力的。