使用祛腐生肌散治疗鼓膜穿孔的临床特征及处理对策

柴向华 廖光美 王素文 江宝尧 张金健

慢性单纯性化脓性中耳炎导致的鼓膜穿孔在临床较为常见,西医治疗方法诸多,临床常用的是鼓膜成形术,它通过组织移植技术修复鼓膜穿孔,重建一个完整而活动的鼓膜,其目的在于防止鼓膜穿孔所致的中耳感染,而且提高听力。但在以往的报道中,不论是采取什么方式进行修补[1],还是采取哪种不同的修补材料[2],在鼓膜愈合方面均有一定程度的失败率。因此这仍是临床上值得探讨的问题。我院从2014年6月～2017年6月对250例慢性单纯性化脓性中耳炎导致的鼓膜穿孔患者,应用祛腐生肌散治疗,术后鼓膜穿孔愈合率高,但也遇到各种各样的临床特征,本文就该各种不同现象的发生及处理对策进行分析和总结,现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

1.1 一般资料

201 4年6月～2017年6月我科收治的慢性单纯性中耳炎鼓膜穿孔患者共250例,其中男156例,女94例,年龄7～50岁,病程最短8月,最长20年。纯音听阈测定平均气导听阈损失10～40dB。

1.2 纳入标准

①鼓膜紧张部穿孔,鼓室黏膜色泽正常；或鼓室黏膜潮湿,但无脓性分泌物。②咽鼓管功能正常。③颞骨CT提示鼓室、乳突未见肉芽或胆脂瘤。④碰触锤骨柄后声音增大者。

1.3 排除标准

①急性上呼吸道感染期,慢性鼻-鼻窦炎。②严重的全身性疾病,如结核、活动性肝炎、重症心、脑、肾、血管及血液疾病等。③咽鼓管完全闭锁。④颞骨CT提示上鼓室及乳突见肉芽或胆脂瘤。

2 治疗方法

所有患者第一天均行纯音听阈测定、声导抗鼓室图、镫骨肌反射声衰减试验、颞骨CT、血常规、凝血四项等。第二天在静脉全麻下治疗,鼓膜与鼓室内侧壁粘连者去除粘连带,穿孔过小者扩大穿孔,边缘有钙化者不予清除,用三氯醋酸烧灼鼓膜穿孔边缘（见图1）,然后取祛腐生肌散吹于鼓膜及中鼓室,术后患者全麻清醒。第三天办理出院手续,出院后每隔3日或1周吹药一次,直至穿孔痊愈。术后2周、1月、2月在视频耳内镜下观察鼓膜创面愈合情况。当鼓膜穿孔完全愈合后1月复查纯音听阈测定。

3 疗效评定标准

参照柴向华等[3]的报道。治愈：鼓膜穿孔完全愈合,随访2月,无再发鼓膜穿孔、中耳流脓。术后的平均听阈较术前提高5～15dB。好转：鼓膜穿孔直径变小2mm以上。术后平均听阈较术前无提高。无效：鼓膜穿孔无缩小者。

结果

治愈198例,好转52例,无效0例,随访2～3月。鼓膜愈合过程中236例术后第1天～第7天患耳流脓（见图 2、3）,1～2周后流脓逐渐减少、消失。鼓膜穿孔愈合过程（见图 4、5、6、7）。10 例整个治疗过程中患耳不流脓（见图8）,15天鼓膜穿孔愈合。1例患者术后45天时,鼓膜紧张部针孔大小,遗留小穿孔（见图9）,再次行鼓膜烧灼术,2周后穿孔愈合。2例肉芽生长异位不在穿孔边缘（见图10）。1例中药过敏（见图11）。治疗过程中未出现听力损害、面瘫、眩晕、颅内感染等不良反应。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

图10

图11

讨论

祛腐生肌散在外科领域应用较多,如疮疡及创伤感染性疾病、肛瘘术后创面愈合、褥疮、溃疡、烧伤创面愈合等,有文献报道[4,5]疗效显著。我科使用的祛腐生肌散为土红色干粉剂,由陕西省宝鸡市蔡家坡耳鼻咽喉科研究所研制的制剂（陕卫消准字1694号）,主要由丹参、血竭、乳香、没药、三七、儿茶等中药组成。丹参活血凉血消痈,使鼓膜穿孔边缘毛细血管扩张,增加血液循环,创造肉芽生长条件；血竭为散瘀血、生新血之要药,它能使鼓膜血流畅通,促进失活组织脱落,具有活血止血、祛腐生新的功效；乳香、没药活血散瘀、通经活络、消肿生肌,促进鼓膜生长；儿茶清热、祛腐、收湿敛疮；诸药合用,共奏活血化瘀、祛腐生肌之功效。本组病例应用祛腐生肌散治疗鼓膜穿孔,在取得良好治疗效果的同时,亦遇到患耳充血、流脓、肉芽生长异位不在穿孔边缘、治疗后遗留鼓膜小穿孔、中药过敏、外耳道炎等各种临床特征,现将其出现原因及处理对策分析如下：

1 充血

患耳充血是治疗鼓膜穿孔愈合过程中必然出现的征象。主要因为三氯醋酸烧灼、中药粉末刺激后,外耳道皮肤、鼓膜局部、鼓室黏膜充血,产生无菌性炎症,局部充血加重,渗出增多,有利于老化上皮脱落,鼓室慢性炎症排出,漏出更多红细胞,利于肉芽生长。这种情况属于正常现象,无需特殊处理。

2 患耳流脓

患耳流脓是祛腐生肌散治疗鼓膜穿孔术后较为常见的现象,其发生主要原因如下：其一为50%三氯醋酸灼烧穿孔边缘后,局部出现组织损伤充血渗出,祛腐生肌散吹药于灼烧的伤口及中鼓室,加重鼓膜及鼓室黏膜炎症及肿胀,促进局部组织新陈代谢,代谢物转化成脓液引流出咽鼓管及外耳道,即清除老化腐烂组织,露出新生健康组织,为新生的肉芽组织生长创造条件。其二为脓液是一种乳状液体,1周至2周由棕色清液逐渐变成脓液且逐渐减少,与感染脓液不同,颜色呈新鲜黄白色,它包含利于愈合的有效物质,如溶菌酶、游离氨基酸、水解氨基酸、胶原蛋白、微量元素等,能为肉芽组织提供生长所需的营养及生长因子,促进穿孔愈合。本组236例患者术后第一天均出现患耳渗出,当流脓逐渐减少后,耳堵塞感自行缓解。处理对策：①患耳脓液多、耳堵塞感严重时,可在耳内镜下吸净外耳道内脓性分泌物,紧贴鼓膜及鼓室内的脓液予以保留。根据中医“煨脓长肉”的原理,组织生长肉芽需要有脓液附着。②嘱患者勿挖耳防止继发感染,并告知采取此方法治疗的术后常见现象为患耳流脓,因组织肿胀及脓液堵塞听力呈波动性改变属正常现象,流脓持续时间约2周,2周后分泌物会逐渐减少,听力逐渐提高。勿使用滴耳液及口服抗菌药物,会减轻局部炎症导致肉芽生长停止。

3 患耳不流脓

部分患者患耳不流脓,这是较为少见的现象,本组病例中有10例患者,整个治疗过程中患耳未流脓,术后15天鼓膜自行愈合。主要原因分析如下：其一为局部炎症轻,炎症重的病人局部渗出明显增多,其二因病人体质原因对该中药反应轻,局部充血轻渗出就少。处理对策：每日睡前,将5滴生理盐水滴入鼓室,湿润鼓膜及鼓室黏膜,溶解中药粉末,促进药物吸收,诱发鼓膜残边充血,产生炎症反应,促进脓液生成。

4 肉芽生长异位不在穿孔边缘

少见,发生2例。肉芽生长于鼓膜表面或鼓室内,主要原因分析如下：其一为鼓膜被中药刺激充血渗出后,表面血管丰富处破损导致肉芽生长且生长较快,但穿孔边缘的肉芽反而生长缓慢。处理对策：清除异位肉芽及其周围微血管,并予50%三氯醋酸灼烧避免其再生长。其二为鼓室内血管丰富处黏膜破损,脓液辅助产生肉芽,此时需终止治疗,并予氧氟沙星地塞米松混合液滴耳,待炎症消退后二期行鼓室成形术。

5 鼓膜针孔大小不生长

研究表明祛腐生肌散治疗鼓膜穿孔的愈合率为81%[3]。穿孔未愈合,其主要原因：其一为鼓膜的血液供应最为丰富的部位在鼓环及松弛部,越近鼓膜中心处血管越细血供越差导致肉芽不易生长,没有新的向心性移行上皮发生,所以穿孔无法愈合。其二为上皮层与黏膜层上皮细胞生长时相遇,创缘被上皮组织封闭,局部上皮化而修复愈合停止。其三为肉芽填补穿孔,但鼓膜表面上皮生长过慢未覆盖肉芽,肉芽瘢痕挛缩,鼓膜穿孔再次出现。其四可能与咽鼓管功能异常开放及胃酸返流、咽喉反流性疾病有关,酸性环境不利于肉芽生长。本组有1例患者术后45天时,遗留鼓膜针孔大小穿孔,位于紧张部。处理对策：①用三氯醋酸烧灼穿孔边缘的鳞状上皮层及黏膜层,使黏膜层和上皮层各自连续,制造新鲜创面后将中药祛腐生肌散吹于创面。②大蒜皮贴补穿孔并继续每周吹药一次。③健脾和胃、行气化痰类中药口服,以抑制胃酸分泌。

6 过敏

少见,发生1例,属I型变态反应,停止向鼓室内吹粉治疗,给予抗组胺类药物抗过敏,当控制过敏症状后,再行少量中药吹粉治疗,同时口服抗组胺类药物。

7 外耳道炎

鼓室及外耳道渗出,局部发痒,患者反复不洁挖耳,诱发外耳道炎,引起外耳道红肿热痛,给予抗炎治疗2～3天,消肿后继续中药吹粉治疗,禁用局部抗生素滴耳液。

综上所述,祛腐生肌散的应用为慢性单纯性化脓性中耳炎导致的鼓膜穿孔提供了新的治疗方法,取得了良好的临床疗效,但是各种临床特征不能忽视,个体化治疗与各种现象的及时处理对提高临床疗效至关重要。而且下一步需深入探讨祛腐生肌散的药理机制,详细了解其生产工艺,并长期进行临床研究,进一步明确是否对中耳、内耳产生不良反应。