品管圈活动对提高血培养阳性率的效果分析

陶娅琳 王宁 周娟娟 毛德超 包锐 陶然 施绍蕊 雷志辉 王星花 吕金娥

血流感染（blood stream infedting，BSI）指各种病原菌和毒素侵入血液循环，引起全身感染、中毒和全身炎症反应，是临床上严重危及生命的全身感染性疾病［1］。BSI 的确诊有赖于不同部位多次血培养的阳性结果，该结果可以为临床医师提供准确直观的BSI 病原学诊断依据，是诊断BSI 的金标准。通过对血培养阳性标本进行鉴定及药敏试验，能够为临床合理使用抗菌药物提供依据。近年来文献报道我国血培养阳性率在9%左右［2-5］，而本院仅4%～5%，远低于国内大部分地区的结果，因此提高血培养阳性率是本院亟待解决的问题。品管圈（quality control circle，QCC）活动是一种常见的持续质量改进的方法，是指以一个质量组织为中心，全员参与为基础，所有参与人员运用各种改善手法，发挥各自潜能，通过团队力量，群策群力，持续致力于各种问题的改善，以达到预期目标的手段，现已广泛应用于医院管理的诸多方面［6-7］。为解决本院血培养阳性率低的问题，我们成立了QCC 活动小组，查找导致阳性率低的原因，拟定对策并实施，达到预期目标，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院医学检验科9 名工作人员组成唯一圈，圈长是总指挥，协调安排QCC 各项任务；圈员们分工协作，严格按照QCC 十大步骤，以计划-执行-检查-实施（plan-do-check-act，PDCA）循环模式进行活动。

1.2 方法

1.2.1 主题选定 针对科室目前亟需解决的诸多问题，全体圈员通过头脑风暴的方式，采用权重评价法从上级重视程度、重要性、迫切性、圈能力4 个方面，选定本次活动的主题为“提高血培养阳性率”。

1.2.2 活动计划拟定 2017 年1 月—2018 年6 月为QCC 活动时间，按照PDCA 循环法绘制甘特图，制定每项任务完成时间及圈员分工，每月不定期召开圈会1～2 次，汇报QCC 进展情况及相关事宜，同时以微信群的方式进行日常交流。

1.2.3 现状把握 从血培养流程着手，分析导致血培养阳性率低的诸多原因。通过查阅电子病历和现场调查的方式，抽查2018 年1 月24 日—2 月12 日送检的286 份血培养标本（多数患者抽取1 套双瓶，部分患者仅抽取1 瓶，部分患者抽取≥2 套），每份标本查检8 个项目，共查检2 288 项，其中合格1 968 项，缺陷320 项。查检结果显示，根据80/20原则，患者已使用抗菌药物但未使用中和抗菌药物培养瓶（占38.12%）、检验科接种培养时间＞30 min（占19.06%）、送检数量＜1 套（占15.00%）、送检时间＞2 h（占11.25%），累计百分比为83.43%。绘制柏拉图，确定患者已使用抗菌药物但未使用中和抗菌药物培养瓶、检验科接种培养不及时、送检数量＜1 套、送检时间＞2 h 为本次主题的改善重点。见图1。

1.2.4 目标值设定 统计2017 年曲靖市第二人民医院5 036 份血培养送检标本，其中阳性标本203 份，阳性率为4.03%，阳性率较低。在目标设定时，根据目标值设定公式：目标值＝现况值+（标准值－现况值）×改善重点×圈能力（其中标准值为1，以权重法计算，圈能力＝工作年资×40% +学历改善能力×30% +主题改善能力×30% +品管圈经验值，得出圈能力为63.56）。因现况值较低，以1作标准值设定的目标值较高，预期无法达成，故通过查阅多篇文献［8-13］，选取近3 年不同地区10 家同级医院的血培养阳性率。见图2。以平均值9.09%作为标准值，最终设定目标值为6.71%。见图3。

图1 QCC 活动改善前血培养阳性率柏拉图

图2 10 家同级医院与本院的血培养阳性率比较

图3 本院血培养阳性率的现况值与目标值的比较

1.2.5 解析 圈组通过小组讨论、头脑风暴进行要因解析，按照人、物、法、环4 个方面，绘制鱼骨图进行要因分析，汇总为10 个中原因、35 个小原因。采用5-3-1 评价法进行要因确认，圈选出10 个要因。通过电子病历和电话查询方式，调查2017 年血培养送检率最高的重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）、血液、胃肠外科、呼吸内科、肝胆外科5 个科室，共1 606 人次11 242 项，其中不合格项2 218 项，对其进行真因验证。针对本次活动改善重点，根据80/20 原则确定真因为：① 临床使用血培养瓶不当；② 检验科血培养标本处理不及时；③ 临床送检血培养频次不达标；④ 送检不及时。绘制真因柏拉图。见图4。

图4 真因验证柏拉图

1.2.6 对策拟定 针对导致血培养阳性率低的原因，圈组通过头脑风暴进行小组讨论，采用5-3-1 评价法从可行性、经济性、圈能力方面展开对策拟定，根据80/20 原则，108 分以上选为实施对策，共选出4 个对策（用5W1H 表）。见表1。

1.2.7 对策实施与探讨

1.2.7.1 针对对策一：① 制定检验科血培养采集与送检规范、制作宣传彩页发放临床；② 检验科派专人到各临床科室对临床医师进行血培养知识培训并追踪，及时反馈检查结果；③ 指导临床选用特殊血培养瓶；④ 设计调查问卷，调查血培养知识掌握情况；⑤ 组建微信群，与临床增加互动，指导临床开展血培养检验项目。

1.2.7.2 针对对策二：① 微生物室人员对科室全体成员进行理论培训，以充分认识血培养的重要性；② 制定检验科考核标准，将值班人员是否及时处理标本纳入考核内容；③ 培训中午和夜班值班人员从接收标本到标本上机培养的流程，以便在中午和夜间及时送检和培养标本；④ 微生物室及时处理血培养报阳标本，并实行三级报告程序；⑤ 完善血培养危急值报告流程。

1.2.7.3 针对对策三：① 进行临床宣传，提高临床医师对血培养重要性的认识，以及送检频次对血培养阳性率的影响；② 讲解最新血培养操作规范（WS/T 503-2017，2018 年3 月1 日实施）；③ 加强监督，及时打电话追踪了解送检单瓶的患者情况，必要时建议增加送检数量；④ 加强监督，为排除污染情况，对送检数量少且阳性的患者，建议增加其送检数量；⑤ 对仅厌氧瓶报阳的标本进行厌氧培养。

1.2.7.4 针对对策四：① 加大宣传培训力度，要求护士在采血时注明采血时间、体温等；② 修订血培养操作规程发放临床；③ 对送检＞2 h 的标本，填写标本不合格告知书返回临床，检验科仍进行培养并做好记录，根据培养指征和电子病历查阅内容，与临床沟通可疑标本情况，结合临床考虑给予是否再送检的建议。

表1 对策拟定整合表

1.2.8 效果确认 调查2018 年4 月18 日—5 月18 日送检的404 份标本（每份标本查检8 个项目，共查检3 264 项，不合格187 项），阳性标本28 份，血培养阳性率为6.93%。

1.2.9 效果评价 本次活动效果评价包括有形成果和无形成果。有形成果包括改善前后血培养阳性率和操作规程比较、目标达成率、进步率等。目标达成率＝（改善后数据－改善前数据）/（目标设定值－改善前数据）×100%；进步率＝（改善后数据－改善前数据）/改善前数据×100%。无形成果则采用5-3-1 自评法，运用雷达图对活动前后圈组的解决问题能力、责任心、协调沟通能力、自信心、团队精神、积极性、品管手法、创新能力进行比较。

1.2.10 标准化 执行国家标准，制定标准操作规程，完善原有标准的方法。

1.2.11 统计学方法 采用SPSS 软件进行数据统计和分析，活动前后采用χ2检验，α 为检验水准。

2 结果

2.1 有形成果 经本次QCC 活动，每份标本查检8 个项目，共3 264 项，不合格187 项。血培养阳性率较活动前明显升高（6.93%比4.03%，α＝0.005，χ2＝7.734，P＜0.05）。见图5。经计算得本次活动目标达成率为108.24%，进步率为72.0%。活动前后血培养查检情况。见表2。

图5 QCC 活动前后血培养阳性率比较

表2 QCC 活动前后血培养查检情况

2.2 QCC 活动改善项目 临床医务人员的知晓率由培训前的46.90%提高至78.29%，血培养瓶选用正确率由活动前的60.52%提高至76.73%，培养标本送检及时率由82.6%提高至95.4%，送检数量≥2 套的情况由3.40%提高至7.75%，送检数量较去年同期增加183 瓶，血培养标本30 min 内处理率由78.0%上升至93.0%，夜间危急值报告流程使危急值报告时限缩短了24 h。通过实施三级报告制度，原始涂片检出2 例革兰阳性（G+）双球菌，但转种血平板未长菌，疑似肺炎链球菌，通过对厌氧菌进行检测，检出4 例疑似脆弱拟杆菌。

2.3 无形成果 雷达图显示，经过本次QCC 活动，圈组的解决问题能力、责任心、协调沟通能力、自信心、团队精神、积极性、品管手法和创新能力的活动成长值均呈正向，表明圈员们的QCC 能力均有一定程度的提升。见图6。

图6 QCC 活动前后无形成果雷达图

3 讨论

多数医务人员可能认为血培养的准确性主要取决于检验科，但有研究发现，血培养检测的质量控制（质控）包括检验前、中、后3 个阶段，检验前质控占整个检验质控的70%［14］。检验前的质控措施主要包括：① 临床医师根据患者情况评估血培养指征，申请血培养检验并对特殊血培养进行标注；② 护士把握采血时机和采血量，细菌一般在寒战和发热前1 h 入血，此时应为采血的最佳时间，同时应明确患者是否已使用抗菌药物，合理选用普通培养瓶和特殊培养瓶；按照最新国家卫生行业标准（WS/T 503-2017，2018 年3 月1 日实施）要求采血量，成人应采集20～30 mL，至少做到“双侧双瓶”，每瓶血量不少于5 mL 送检；③ 采血后标本送检应在2 h 内完成，检验科人员应对患者资料、送检瓶数和采血量进行核对，对送检的合格标本在30 min内完成装机培养。检验中质控包括血培养的检验程序、分离培养（近年来厌氧菌的检测越来越受重视）、分级报告制度、危急值报告流程等。检验后质控主要包括结果的报告、污染菌与致病菌的判断、临床的联系与沟通、反馈等。有学者发现，对血培养检测实施全面质控能提高血培养的阳性率［15］。

本次QCC 活动中，QCC 小组与临床医师、护士、医务科等多科室协作，梳理血培养流程，从分析前、中、后各环节查找导致血培养阳性率低的原因，制定和完善相应制度和流程并进行干预，同时进行宣传、培训、监督和指导。活动开展后本院血培养阳性率得到提高，QCC 活动效果显著。

QCC 活动在改善质量的同时，促进了与其他部门之间的联系、沟通、学习与合作，由浅入深、由点至面，调动了所有圈员的积极性，增加了圈员发现问题、解决问题的能力。在QCC 活动中，我们运用“头脑风暴”、小组讨论、各种图表工具、评价法等方式，凝聚团队智慧，群策群力，使科室形成了积极向上的工作氛围，提高了工作质量和工作效率。因此，QCC活动的持续推进是有意义的［16］。