外周血细胞假性危急值标本分析

尹春琼 白志瑶 王玉明 朱星成

650101 云南昆明，昆明医科大学第二附属医院检验科（王玉明）

危急值报告制度最早于1972 年被提出，现已广泛应用于国际各级医疗机构。危急值报告制度的建立是《医疗事故处理条例》举证的重要组成部分，是中国医师协会倡导的《患者安全目标》之一［1］。但在临床工作中，由于技术的缺陷和人员能力的不足，可能出现“假性危急值”，误导临床医师对患者病情的评估和判断，造成误诊误治等严重后果，引发医疗事故纠纷。因此，检验科对工作中出现的假性危急值现象应及时避免和排除［2］。经分析本院2017 年血液肿瘤科危急值发现，假性危急值比例为0.82%，应引起检验科与临床医师的重视［3］。本研究对2013 年1 月1 日—2017 年12 月31 日本院检验科血细胞分析仪出现的假性危急值进行临床追踪分析，探讨出现该问题的原因，为不断提高识别能力提供思路，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 标本来源 2013 年1 月1 日—2017 年12 月31 日本院共检测血液标本438 527 例，收集所有危急值数据。

1.2 建立危急值项目 根据卫生部颁布的相关制度与参考依据，并参考美国临床病理协会的调查资料及国内文献［4-5］，结合本院实际情况，与临床医师协商后制定检验科危急值项目，经医务处上报医院得到批准，发布《危急值报告制度与流程》后执行。在危急值报告界限评定及使用过程中，如检验与临床有异议且难以达成共识时，应以临床意见为准。血细胞分析危急值包括白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血小板计数（blood platelet，PLT）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）。见表1。

表1 本院检验科外周血细胞危急值项目上下限

1.3 检测方法 采用Sysmex-2000I、Sysmex-4000I血细胞分析仪常规检测WBC 和PLT，手工计数及涂片染色复查出现危急值的标本。另外对2 例确诊为假性Hb 危急值的样本37 ℃预温20 min，再次上机检测。结合临床资料和其他检查，对出现假性危急值的病例进行综合分析，探讨外周血细胞分析出现假性危急值的原因。

2 结果

2.1 一般资料 共检测血液标本438 527 例，32 例出现血细胞分析假性危急值，其中男性13 例，女性19 例；年龄12～78 岁，平均（49.6±21.3）岁。

2.2 假性危急值数据统计 假性危急值发生率为0.73/万（32/438 527），各外周血细胞分析假性危急值数据统计情况。见表2。

表2 32 例外周血细胞分析假性危急值数据统计

2.3 假性危急值结果临床分析

2.3.1 假性血小板危急值 共确定16 例假性血小板危急值〔包括EDTA 依赖性假性血小板减少症（EDTA-PTCP）11 例，巨大血小板综合征（Bernard-Soulier 综合征）1 例，地中海贫血4 例〕。见图1。

图1 32 例血细胞假性危急值标本确诊情况

2.3.1.1 12 例假性血小板减少标本经手工计数、涂片观察、更换抗凝剂等处理，最终确诊为EDTAPTCP 11 例、巨大血小板综合征1 例。其中5 例因检验科工作人员疏忽、经验不足上报临床，导致临床误诊为“血小板减少症”，为明确病因进行骨髓穿刺检查、激素治疗等引发了医疗纠纷；7 例因及时涂片镜检、有效地与临床沟通，未造成误诊误治。

2.3.1.2 4 例假性血小板增多标本经高年资检验医师通过红细胞直方图、白细胞散点图鉴别和涂片染色观察，认为4 例均为小红细胞、红细胞碎片干扰导致的PLT 假性升高，造成临床误诊为“血小板增多症”，经进一步Hb 电泳、地中海贫血基因检查最终确诊α-地中海贫血（-SEA，α3.7 双重缺失）1 例、β-地中海贫血（CD41/CD42 突变）1 例、既往确诊地中海贫血2 例（具体不详）。

2.3.2 假性白细胞危急值 共确定14 例假性白细胞危急值（包括溶血性贫血7 例、系统性红斑狼疮3 例、急性红白血病1 例、弥漫大B 细胞淋巴瘤1 例、原发性浆细胞白血病1 例和不明原因1 例）。其中，11 例假性白细胞增多标本经涂片观察发现为外周血有核红细胞（nucleated red blood cell，NRBC）干扰导致，结合其他检查及临床资料分析，确诊为溶血性贫血7例、系统性红斑狼疮3例、急性红白血病1例。3 例假性白细胞减少标本经涂片观察均为白细胞聚集导致，其中1 例为嗜中性粒细胞聚集，临床诊断为“舌根部弥漫大B 细胞淋巴瘤3 年（化疗后）”；1 例临床诊断为“慢性肾功能衰竭、尿毒症、消化道出血”，最后因病情进展死亡，死因为弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），死亡病例讨论发现，该患者外周血中大量原始、幼稚浆细胞聚集，经流式细胞免疫分型确诊为原发性浆细胞白血病；另外1 例因转院未随访。见图1。

2.3.3 假性Hb 危急值 2 例假性Hb 减少危急值中（多发性骨髓瘤），红细胞计数（red blood cell count，RBC）与Hb 下降程度不符，RBC 轻度降低，而Hb严重降低，初步猜测血液中存在冷球蛋白干扰，经肉眼观察血浆标本为胶冻状，经免疫球蛋白测定、骨髓穿刺、骨髓活检、尿常规、血清蛋白电泳、流式细胞免疫分型等确诊为多发性骨髓瘤IgA-κ 型Ⅲ期1 例，多发性骨髓瘤IgA-κ 型ⅡA 期1 例。见图1。

3 讨论

32 例外周血细胞分析的假性危急值中，确诊EDTA-PTCP 11 例（占34.38%）。有研究显示，国外EDTA-PTCP 临床发生率为0.07%～0.20%［6］，而国内为0.77%［7］，大部分EDTA-K2 引起的假性血小板减少可以被枸橼酸钠纠正，也有部分不被纠正［8］。血小板表面存在某种免疫球蛋白可能为EDTA-PTCP产生的原因［9］。EDTA 可诱导血小板活化，产生血小板糖膜改变［10］，使血小板形态发生变化，由正常的圆盘状变为圆球形，从而改变了血小板膜表面某种隐匿性抗原构象，使活化的血小板与血浆中存在的自身抗体（抗血小板抗体或抗心磷脂抗体）结合，激活细胞膜中的某些活性物质，这些活性物质能活化血小板纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）受体，促使血小板与FIB 聚集成团，聚集的血小板被血细胞分析仪误认为白细胞或巨大血小板，从而导致PLT 假性降低［11］。假性血小板增多4 例，临床确诊地中海贫血（具体不详）2 例，另2 例经涂片镜检、血红蛋白电泳、地中海贫血基因检查确诊α-地中海贫血1 例、β-地中海贫血1 例。目前，多数全自动血细胞分析仪计数血小板的工作原理为电阻抗法，即悬浮在电解质稀释液中的血细胞经负压吸引后，在通过血细胞分析仪传感器的微孔时，由外电极、内电极和电解质稀释液组成的电路上产生短暂的电阻增大变化而形成脉冲信号并经计算机处理，脉冲数被转化为细胞数量，脉冲信号幅度则与细胞体积大小呈正相关［12］。正常血小板体积呈对数正态分布，大小通常为2～20 fL，仪器测定血小板时，0～70 fL 血小板拟合对数正态分布曲线，可计数＞20 fL 的大血小板。由于红细胞与血小板通常在同一个通道内计数，检测易受诸多因素影响，如一些小红细胞及细胞碎片、气泡、尘埃等，其体积能与血小板分布拟合曲线低端（左边）重叠，仪器不能拟合血小板分布曲线时，造成PLT 假性升高［12］。

NRBC 干扰导致假性白细胞增多危急值11 例（占34.38%），其中确诊溶血性贫血7 例、系统性红斑狼疮3 例、急性红白血病1 例。NRBC 即幼稚红细胞，一般仅存在于骨髓中，在胎儿和新生儿外周血中可检测到NRBC［13］。成年人外周血中出现NRBC多为病理状态，常见于溶血性贫血、急性血液系统恶性肿瘤、骨髓转移性肿瘤、骨髓纤维化等。因此，外周血中NRBC 的检出及准确计数对鉴别各类血液疾病具有重要的临床意义［14］。目前由于多数医院使用较早期的血液分析仪，不能自动排除NRBC 对WBC 的干扰，因此需要检验人员进一步涂片镜检加以校正才能得到更准确的WBC 和NRBC 计数。

EDTA-K2 诱导白细胞聚集导致的假性白细胞减少3 例，其中1 例为临床已确诊3 年的舌根部弥漫大B 细胞淋巴瘤，1 例为临床漏诊的原发性浆细胞白血病（死亡后病例讨论发现），1 例因转院未随访。外周血白细胞聚集是一种罕见的现象，细胞聚集类型可以分为中性粒细胞聚集、淋巴细胞聚集、混合细胞聚集等。白细胞聚集常见于成人，也可见于儿童，但关于白细胞聚集和疾病的相关性尚未完全明确，可能与恶性肿瘤、感染、肝脏疾病和自身免疫性疾病等有关。至于EDTA-K2 诱导白细胞聚集发生的机制，目前认为主要与以下3 个因素有关：① 患者自身体质和疾病类型导致EDTA 抗凝物质活化，白细胞表面某些隐匿性抗原使白细胞相互聚集；② EDTA-K2 与血液中的钙离子（Ca+）结合形成螯合物，细胞内Ca+浓度发生变化从而导致白细胞聚集；③ 各种致病因素、药物作用、阳离子抗凝剂等可使白细胞间负离子减少，导致相互排斥力降低、距离缩短，从而聚集在一起导致血细胞分析仪WBC 假性降低［15］。

2 例假性Hb 减少危急值患者最终均确诊为多发性骨髓瘤，分别于2015 年8 月和12 月被发现，经多次化疗后至今仍存活，上述2 例患者假性Hb 减少由血液中冷球蛋白干扰导致。当血浆温度降至4～20 ℃时，冷球蛋白易发生沉淀或呈胶冻状，温度回升至37 ℃时又溶解，正常血清仅含微量的冷球蛋白，当其浓度超过100 mg/L 时，称为冷球蛋白血症，常见于多发性骨髓瘤、淋巴肉瘤、慢性淋巴细胞白血病等恶性肿瘤。2 例患者样本肉眼观察呈胶冻状，球蛋白均呈不同程度升高，经37 ℃预温20 min 后再次检测，Hb 未出现危急值。

综上所述，提高临床检验人员业务素质，加强专业技能培训，严格控制外周血细胞分析检测中各个环节的影响因素是临床检验工作亟待解决的重要问题，以确保检验结果准确，切实减少假性危急值对临床诊断的影响和干扰，使检验科质量得到持续改进和不断提升，检验结果更客观可靠，为临床提供更真实、价值更高的诊断依据。