关节腔积液中分离偶发分枝杆菌1 例分析

李玉栋 喜贺热 孙巧英

015000 内蒙古自治区巴彦淖尔，巴彦淖尔市医院检验科（喜贺热）

010020 内蒙古自治区呼和浩特，内蒙古妇幼保健院检验科（孙巧英）

非结核分枝杆菌（non-tuberculous Mycobacteria，NTM）是指除结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌等MTB 复合群以及麻风分枝杆菌外的分枝杆菌总称。迄今为止，共发现NTM 菌种154 种和13 个亚种，其中大部分为腐物寄生菌，仅少部分NTM 对人体致病，可侵犯肺脏、淋巴结、骨骼、关节、皮肤和软组织等组织和器官，引起全身播散性疾病［1-3］。近年来，随着人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）所致艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）的增多，免疫抑制剂广泛应用，NTM 感染日益严重。我国广泛报道的NTM 感染多数是由快生长分枝杆菌所致［1-3］（包括龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌、鸟胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、戈登分枝杆菌和蟾分枝杆菌等），来自国外膝关节感染偶发分枝杆菌的报道也较多［4-6］。由于NTM 种类繁多，不同菌种之间治疗差别较大，如何快速准确鉴定NTM 对基层医院微生物实验室提出了挑战。而质谱仪的使用使NTM 的鉴定变得简单和快速，我室分离的1 例偶发分枝杆菌经质谱仪得到快速鉴定，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，85 岁，2 个月前曾因关节痛多次在门诊行针灸理疗，疗效不佳，于2017 年5 月31 日收入本院骨科。查体示体温38.2 ℃，白细胞计数（white blood cell count，WBC）12.5×109/L，初步诊断为细菌性关节炎。关节腔积液常规细菌和真菌培养均呈阴性。临床症状以肿胀、皮下硬结或脓肿形成为主要表现，脓肿范围3～7 cm。穿刺抽液呈铁锈色。使用亚胺培南、万古霉素及卡泊芬净治疗效果不佳。行关节腔探查术后伤口不愈合。见图1。

图1 行关节腔探查术后伤口不愈合（1A）；转种血平板4 d后见菌落（1B）；菌落为淡黄色粗糙菌落，抗酸染色阳性（1C）

2 培养鉴定

2.1 病原学诊断 经专家会诊（微生物专家参与）分析指出，关节腔液于血培养瓶增菌并延长培养时间可能有其他少见菌检出。本例血培养瓶培养第7 天阳性报告，转种血平板4 d 后见菌落，菌落为淡黄色粗糙菌落，抗酸染色阳性。见图1。经内蒙古医科大学附属医院质谱仪鉴定为偶发分枝杆菌。

2.2 影像学诊断 2014 年未感染时门诊诊断书报告：DR 片示构成双膝关节各骨关节缘见唇状骨质增生影；双侧胫骨髁间隆起骨质增生变尖；骨性关节面光整，关节面增白，双侧膝关节间隙变窄。2017 年感染后住院诊断书报告：DR 片示床旁左膝关节骨密度稍增高致密，关节面边缘见骨赘形成，左胫骨髁间隆起变尖，关节间隙清晰。周围软组织影肿胀。见图2。

图2 2014 年患者未感染时正常膝关节DR 片（2A）；2017 年患者感染后膝关节DR 片（2B）

2.3 飞行时间质谱仪检测 MS 质谱鉴定结果为偶发分枝杆菌。见图3。

3 临床诊疗及预后

偶发分枝杆菌的治疗方案参差不齐，尚无公认的标准。患者随后转入首都医科大学附属北京胸科医院治疗，用药方案如下：利奈唑胺0.6 g，qd，静滴；莫西沙星0.4 g，qd，静滴；5%葡萄糖250 mL 加阿奇霉素0.5 g，qd，静滴；0.9%氯化钠100 mL 加硫酸阿米卡星0.2 g，q12 h，静滴；利福喷丁胶囊0.3 g 每周2 次口服（周2、周4）；联合使用3 个月为1 个疗程，半年后痊愈。

4 讨论

4.1 基层医院应重视NTM 的感染 目前国内外关于NTM 感染的报道越来越多［1-6］，不仅微生物实验室人员要重视NTM 的分离培养，临床医师也要重视NTM 感染的临床表现和治疗，建议相关人员接受专科医院的培训或进修。

图3 偶发分枝杆菌的质谱峰图

4.2 延长培养时间可避免漏检 在临床检验中，微生物检验人员应加强对快速生长NTM 的分离和培养技能，多数快生长NTM 培养需4～7 d，而本室常规培养48～72 h，容易漏检。美国BD 公司的BACTEC 液体放射核素培养瓶培养条件好、质量高，能节省检测时间，实验室应推广。

4.3 应用飞行时间质谱仪可鉴定不常见微生物随着科学技术的迅猛发展，近几年质谱仪在临床得到普及，可快速准确地鉴定一些临床不常见的微生物，特别是疑难菌的鉴定不再是难点。微生物检验人员应有临床思维，与临床密切沟通，将感染部位的病原菌都考虑在内。

4.4 利奈唑胺与莫西沙星联合治疗的疗效可靠Cheung 和Wilson［6］研究显示，使用美罗培南与莫西沙星联合治疗全膝关节偶发分枝杆菌感染可取得较好的疗效。此例患者在首都医科大学附属北京胸科医院采用利奈唑胺与莫西沙星联合治疗也取得了很好的疗效。希望临床多总结流行病学资料，尽快制定有效的治疗方案。