改良造口护理方法在回肠造口术后早期护理的应用

2019-05-28陈世妮甘红卫

上海护理 2019年5期

陈世妮，谢艳，甘红卫

（广西玉林市第一人民医院，广西玉林 537000）

直肠癌居常见肿瘤发病率的第3位［1］，随着医疗技术水平的提高，直肠癌超低位保肛成功率也不断提高，术后发生吻合口瘘也随之增加，而通过做预防性回肠造口可有效降低吻合口瘘的发生［2］。回肠造口排泄物量大、稀，排出不可控，并富含消化酶的液体，pH偏碱性，对皮肤刺激大，导致在护理造口时不断有粪水排出，给造口护理带来困难，若造口护理技术不当易导致造口周围皮肤粪水性皮炎的发生。为有效干预粪水所致造口周围皮肤损伤，增加患者舒适度，减少造口护理工作量，提高回肠造口护理技术，顺应快速康复外科的发展，本研究借鉴尿路造口袋用于回肠造口术后早期［3］及内置式卫生棉条用于回肠造口护理技术中［4］，均取得满意效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2015年1月—2016年12月于我院行直肠低位前切除加预防性回肠造口术（造口均无支撑棒）的患者62例，以时间为顺序进行便利抽样分组，以2016年1—12月的33例为观察组，以2015年1—12月的29例为对照组。观察组中，男21例，女12例，年龄 27～72岁，平均年龄（62.2±10.5）岁；对照组中，男19例，女10例，年龄30～71岁，平均年龄（60.0±11.0）岁。所有患者经纤维肠镜检查和病理检查确诊为直肠癌，肿瘤距肛门4～7 cm，其中腺癌48例，黏液癌14例。两组患者性别、年龄及疾病资料比较，差异无统计学意义。纳入标准：年龄27～72岁，意识清楚，本人或照顾者能正常沟通，知情同意并配合本研究。排除标准：患有糖尿病、免疫系统疾病、肿瘤晚期、低蛋白血症；手术后即存在有造口周围皮肤损伤，造口回缩，造口近端低平，造口重度水肿，造口最短径小于2.2 cm，造口周围皮肤有凹陷，不愿意按要求护理造口；不愿参加本研究。

1.2 方法两组患者均于术后第1天、第4天、第7天分别进行造口护理1次，具体护理方法如下。

1.2.1 对照组护理 ①材料。一件式肠造口袋、换药包（内有生理盐水棉球及镊子）、卫生纸、剪刀、测量尺、污物袋、棉签、手套、造口护肤粉、皮肤保护膜、防漏贴环。②操作流程。向患者及家属做好解释工作，患者取平卧体位；造口处腰腹部垫护理垫，戴手套，将原有造口袋从上往下轻轻揭除，用生理盐水棉球清洗造口及周围皮肤；用造口尺测量造口的大小，裁剪底盘，将底盘保护膜去除，由下往上粘贴，贴好造口底盘后指导患者用手捂住造口底盘10 min，并保持原体位不变30 min。③第1～3次护理均使用一件式肠造口袋。

1.2.2 观察组护理 ①材料。在对照组使用的材料上增加内置式卫生棉条及一次性引流袋。棉条选择超小号隐形卫生棉条，棉条长度为3.4 cm，直径1.0 cm，吸水量约15 mL，吸水饱和后直径增大至2.0 cm，造口袋选择一件式尿路造口袋。②操作流程。向患者及家属做好解释工作，患者取平卧体位；造口处腰腹部垫护理垫，戴手套，揭除原有造口袋后初步清洗造口，找到造口近端，右手拇指和中指捏住棉条外导管花纹握把处，将棉条外导管连同棉条沿着肠管走向，轻轻插入至造口内，然后食指一按将棉条完全推进造口内，拉出外导管，同时棉绳留在造口外，方便棉条取出；用生理盐水棉球清洗造口及周围皮肤，纱布擦干后测量造口大小；根据测量大小裁剪造口底盘中心孔，造口袋末端连接一次性引流袋（只限于第1次护理使用尿路造口袋时），将底盘粘贴纸去除，由下往上粘贴，粘贴好底盘下1/3时左手固定底盘，右手拔出棉条，紧接着把底盘全部粘贴好，贴好造口底盘后指导患者用手捂住造口底盘10 min，并保持原体位不变30 min。③第1次护理使用尿路造口袋，第2、3次护理使用肠造口袋。

1.2.3 造口护理两组患者术前均由造口治疗师进行造口定位，护理造口时常规使用造口护肤粉、皮肤保护膜、防漏贴环附件产品，使用的造口袋及附件产品均为同一公司生产。3次造口护理及造口周围皮肤评估及记录均由经造口治疗师培训合格的2名专科护士进行。操作时由专人计时，计时时间从揭除原有造口袋开始，到贴好新造口袋结束。每次进行造口护理时常规检查底盘有无渗漏及有无粪水性皮炎的发生。

1.3 观察指标观察两组患者造口护理的单次时间、发生底盘渗漏的例数、发生粪水性皮炎的例数。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0软件进行数据分析，计量资料应用t检验，计数资料应用χ2检验。

2 结果

2.1 两种造口护理方法单次护理时间见表1。

2.2 两种造口护理方法发生底盘渗漏和粪水性皮炎情况见表2。

表1 两种造口护理方法单次护理时间（min/次，）

表2 两种造口护理方法发生底盘渗漏和粪水性皮炎情况（例）

3 讨论

3.1 回肠造口护理难度大回肠造口粪便通常呈水样便，加上缺乏括约肌的作用，排便不受控制，在护理造口过程中，往往会有粪水不断地排出，常常需要反复擦洗造口周围皮肤，而粪便呈碱性并富含消化酶，对皮肤刺激大，故容易出现粪水性皮炎。倪小红等［5］指出，粪水性皮炎发生率占造口周围皮肤并发症的22%。粪水性皮炎的发生将导致患者不同程度的疼痛，严重者无法入眠，或出现造口袋粘贴困难，导致社交恐惧症，严重影响患者的生活质量。为了避免更换造口袋时粪水不断排出，一般选择早饭前更换造口袋［6］。本研究中，观察组使用的改良造口护理方法，无需限定在早饭前进行。

3.2 尿路造口袋具有抗返流的作用，可有效减少因粪水浸渍导致底盘渗漏而发生粪水性皮炎肠造口常规使用肠造口袋收集粪便，而回肠造口早期排出的粪便往往是水样便，如果在患者翻身前不及时倾倒，粪便会随着体位的改变而浸渍到造口袋底盘下面，从而引起底盘渗漏，如不及时更换会导致粪水性皮炎的发生。尿路造口袋具有抗反流的作用，粪水排到袋内后不会出现反流而浸渍底盘，且底部有引流袋接口，可以接引流袋将粪水直接引到引流袋内，故不会因患者翻身而出现粪水浸渍底盘引起粪水性皮炎，也无需在患者每次翻身前均要倾倒粪水，从而大大减少护理工作量，且方便观察和记录。但需要注意的是，回肠排泄物呈无渣水样便也只是禁食期间，如果患者进食半流质后排出的粪便可能伴有食物残渣或糊状便，此时不适宜使用尿路造口袋收集粪便。随着快速康复外科的推行，术后进食时间提前，往往会在术后第2～3天即可进食，故本研究中，第2次造口护理即使用肠造口袋。

3.3 内置卫生棉条可吸收一定量的水样便，不但提高工作效率，也可提高底盘使用寿命本研究使用的隐形卫生棉条有外导管，外导管表面光滑，顶端为椭圆形，容易塞入造口内，且不易造成机械性损伤；棉条吸水力超强，遇水便会迅速均匀地向四周辐射状膨胀，轻柔地紧贴肠壁，从而阻断粪水排出路径。此时可以在保持局部皮肤清洁的情况下顺利更换造口袋，使得造口袋与皮肤之间达到最佳贴合程度。可见在造口护理时使用内置卫生棉条，不但提高了造口护理的效率，同时有效减少底盘渗漏的发生率，护理造口时间也无需限定在餐前。本研究中，棉条填塞时间为3～5 min，在使用过程中，有3例患者卫生棉条明显膨胀，23例轻微膨胀，7例未膨胀，33例患者棉条取出顺利，无粪便跟随棉条排出，也无疼痛及出血现象。

3.4 使用内置式卫生棉条的注意事项使用前先找到造口近端，石蜡油润滑食指后用食指探明肠管方向，然后将内置式棉条顺着肠管方向塞入造口近端。如果塞入有阻力，可用石蜡油润滑棉条后再缓慢塞入，注意动作轻柔，防止损伤肠黏膜。在使用棉条插入造口过程中，要注意询问患者有无疼痛等不适感，注意观察造口颜色，有无被压迫现象。在使用过程中，棉条有可能会随着肠蠕动而被推送出造口外，所以操作过程中要注意观察，发现棉条被推出来要及时将其完全推送至造口内。本研究中有2例塞入棉条时有轻微阻力，采用上述方法后可顺利塞入。

3.5 改良造口护理方法的应用效果表1显示，第1次造口护理，观察组和对照组的单次造口护理所需时间比较，差异无统计学意义，原因可能是由于术后第1天，患者肠功能未完全恢复，亦未进食，造口几乎无粪便排出。第2次、第3次造口护理，观察组的单次造口护理所需时间比对照组明显缩短。表2显示，观察组底盘渗漏及粪水性皮炎发生例数较对照组有明显减少。可见使用该方法进行回肠造口护理，不但可以缩短单次造口护理所需时间，同时能有效减少底盘渗漏及粪水性皮炎发生情况。