髋关节置换术患者围手术期护理要素体系的构建

汤培凤，葛津津，刘薇群，樊伟红，俞凤彬

（上海健康医学院附属周浦医院，上海 201318）

护理服务专业化、精细化是社会发展、医学精细划分、诊疗技术发展的必然需求，随着骨科疾病谱的变化，针对骨科疾病的精细划分，骨科护理也逐步呈现亚专业化的趋势。但骨科专科护理质量仍采用常规护理质量管理，评价指标缺乏特异性及专科内涵［1-3］，多集中于终末指标等原因致使目前临床实现专业化照护面临较多困难。汪欢等［4］提出忽视环节质量会使专科护理在护理过程中的实践流于形式。如何提高护理专业质量是目前护理管理者面临的巨大挑战之一。环节质量是指护理全过程中各个环节的质量，是指护理工作为患者提供技术性服务和生活照护服务效果，以及满足服务对象需要的程度，通过护理服务的实施过程展现［5］。采用环节质量控制管理方法对骨科专科护理质量进行持续改进，可有效降低专科并发症发生率［6］。要素通常指构成事物必不可少的因素或基本单元，相应的护理要素指的是护理过程中不可缺少的措施［7］。本研究拟以环节质量为导向，构建髋关节患者围手术期护理要素体系，通过德尔菲专家咨询进行体系论证，从而为专病护理的有效实施、保证护理质量、提高患者安全、促进患者健康恢复，同时为临床护士提供专科化培训提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 建立指标库 2017年8月—2018年3月，通过焦点小组访谈对骨科主任、手术医师、骨科护士长、专科护士进行焦点小组访谈，围绕髋关节置换术影响患者结局的关键过程、髋关节置换术的护理体会、现有专科质量标准实施过程中存在问题。通过查阅国内外文献、经过多次构建小组讨论会初步凝练术前-术后-出院后3个环节的髋关节围手术期护理要素指标框架。

1.2 通过专家咨询对指标群进行论证

1.2.1 专家纳入及排除标准 Delphi专家咨询依据本课题研究的目的和特点，所纳入专家为二、三级综合医院的15名骨科护理专家、护理管理专家、康复专家及医疗专家；且均在相关领域从事10年以上技术工作并自愿参与本研究。专家平均年龄（47.3±5.4）岁，管理岗位工作年限（12.9±6.6）年 ；骨科工作岗位年限（16.5±5.4）年；其中，副高级及以上职称占86.7%；硕士及以上学历占40.0%。

1.2.2 两轮专家咨询 第1轮专家咨询问卷主要包括专家年龄、学历、职称、管理岗位年限、骨科或骨科护理年限、对指标体系的判断依据及熟悉程度评分，以及各项指标重要性评分。判断依据包括实践经验、理论分析、国内外同行了解和直觉；熟悉程度分为很熟悉、熟悉、较熟悉、一般熟悉、较不熟悉、很不熟悉。重要性评分分为很重要、重要、一般、不重要、很不重要，进行分级评价，其对应的量化值分别是 5、4、3、2、1。 将第 1 轮咨询结果反馈第2轮专家咨询问卷，促使专家进一步提出修改建议。用电子邮件的方式发放和回收问卷，对有疑义的问卷进行电话确认，确保问卷的有效性。

1.3 指标删选标准 指标的筛选以指标的重要程度为判定系数，应用界值法筛选指标：根据每项指标的重要性得分计算满分频率、算术均数和变异系数。满分频率和算术均数的界值=均数-标准差，得分高于界值的入选；变异系数界值=均数+标准差，得分低于界值的入选。为防止重要的指标被剔除，凡3个尺度均不合要求的指标予以剔除。同时，结合各位专家的意见对指标进行一定的修改、删除、增加或合并。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计算各条目的算术平均数、满分频率、变异系数及3个维度的Kendall协调系数（W），并对其显著性进行检验。

2 结果

2.1 专家可靠性分析

2.1.1 专家积极系数 是指专家咨询表的回收率，其大小说明专家对本课题研究的关注程度。一般不能≤50%。本研究共发放问卷15份，回收有效问卷15份，专家积极系数为100%。

2.1.2 专家权威程度 专家权威程度由两个因素决定，一是专家对指标判断的依据，二是专家对专科护理的熟悉程度。 其计算公式为：Cr=（Ca+Cs）/2，其中 Cr表示专家权威程度，Ca表示判断系数，Cs表示熟悉程度。本研究 15 名专家 Ca=0.92，Cs=0.89，Cr=（0.92+0.89）/2=0.905

2.1.3 专家协调系数及卡方检验 协调系数是反映专家对问卷全部指标意见的协调程度，W值在0～1之间，W值越大说明协调程度越好。经过两轮后协调系数应接近0.5左右［8］。两轮专家指标体系总协调系数从第1轮的0.290至第2轮的0.413，各维度协调系数，见表1，除第1轮1级指标协调系数P=0.233，其余均P＜0.01，差异具有统计学意义。

2.2 指标筛选结果 第1轮指标删选界值标准为均值＞4.495，满分频率＞0.600；变异系数＜0.143；根据界值删除指标5项包括受伤史及相应的4项3级指标；根据专家意见新增指标10项，合并1项，修改9项；第2轮指标删选界值标准为均值＞4.000，满分频率＞0.502；变异系数＜0.252；根据界值删除指标8项指标包括术前核对、术后交接及相应的6项3级指标；1级指标术后出院随访并入1级指标出院健康指导中。根据专家意见合并4项，修改3项。最终该要素体系包括 ：70项指标（1级指标3项；2级指标17项；3级指标50项）重要性均值为（4.782 ± 0.273）；满分频率（0.828 ± 0.171）；变异系数（0.082±0.078）。髋关节患者围手术期护理要素体系，见表2（扫描文末二维码，可查看详情）。

3 讨论

3.1 指标体系的可靠性 本研究所纳入专家在护理质量控制及髋关节置换术护理方面具有丰富的经验，其中专家权威系数为0.905,一般认为Cr＞0.7为可接受信度［9］。且专家对该调研关注度较高，积极系数达100%。两轮专家咨询之后专家意见也逐渐趋向一致，协调系数达到0.401。说明该体系具有较好的可靠性。在护理要素的纳入和排除过程中，始终坚持以下原则：指标能够体现髋关节置换术专科护理的深、精、细，避免常规、通用的护理措施反复出现。对于部分专家提出的受伤史、术前核对、术后交接则予以剔除，不作为专病护理要素出现。②所纳入护理要素能够体现对环节质量的控制，并与患者结局密切相关。有专家提出“术后随访”作为第4项1级指标，但术后随访指标不符合界值纳入范围，1项Meta分析［10］认为延续护理在促进髋关节置换术患者髋关节功能恢复、提高患者自理能力和生活质量、降低患者出院后并发症发生等方面发挥着重要作用。因此，本研究将该项内容合并至出院健康指导。③在传统的护理模式中，受控者主要依赖于护士个人工作经验；施控者缺乏统一专病质量检查标准［11］。本研究对各项3级指标进行细化，形成指标评估内容或相应的护理措施，使得指标体系具有可操作性及标准化，能够为专科护理的培训、落实、督查提供依据。

表1 两轮专家咨询协调系数

3.2 为同质化护理措施的落实提供依据

3.2.1 术前指标旨在规范护士评估的准确性及完整性 术前指标要素中纳入固有体征（畸形、活动障碍、假关节活动）、骨折局部情况（肿胀、淤血、肢体血运）2项指标能够让护士快速地获取髋关节骨折的观察要点并学会如何判断；异常化验指标中D-2聚体化验结果、血管B超检查、根据Caprini评分判断血栓风险等提示护士在术前即应加强深静脉血栓风险的关注；同时髋关节骨折患者以老年人居多，老年人营养状况不良发生率较高，对预后有重要影响，因此术前加入营养状况评估，利于早期发现并及早干预，从而促进术后康复。

3.2.2 术后指标提升护士病情观察及专科并发症干预准确率 术后环节中，由于术者水平、外伤情况、患者耐受程度不一，专家建议形成个性化体位摆放处方，根据术者要求给予患者不同的体位摆放。老年患者功能退化，围手术期易发生脑部并发症(如谵妄和认知功能障碍等)，关节置换术后谵妄发生率为10%～70%［12-13］。这就要求护士能够早期筛查谵妄的危险因素，并能运用护理谵妄筛查量表（Nu-DESC）进行评估。同时对术后可能发生并发症如出血、假体脱位、DVT形成等的临床表现、观察要点、预防及护理措施进行明确表述，以最大程度帮助护士进行早期判断及预控。

3.2.3 出院指标保障术后康复效果 人工髋关节置换术后康复的时间相对较长，术后3个月是功能恢复的最佳时机［14］。多项研究表明［15-16］，术后尽早指导患者进行功能锻炼将有助于预防THA患者关节疼痛、僵硬的发生，可提高患者术后生活质量。因此在术后3个月的黄金期内，对患者的坐、立、行、上下楼梯等生活方式及行为给予明确的指导。同时对出院后服药、复诊时间、电话回访时间、内容等进一步逐项罗列，提升对患者出院后延续护理的时间宽度和内容厚度。

4 小结

本研究通过德尔菲专家咨询构建了髋关节患者围手术期护理核心要素体系，重点体现了环节质量的控制，尤其是能够指导护士系统且高效的进行同质化专科病情观察、评估、并发症预防、术后康复锻炼、健康宣教等内容；同时也为质量控制者更深入督查专科护理落实情况提供依据，为低年资护士的培训提供了详实的内容。