立体定向穿刺引流结合伽玛刀治疗囊性脑转移瘤的疗效及预后

郑宏伟，冯文，陈昌平，张桓，王嗣嵩，任骥

(四川成都市三六三医院神经外科，610041)

脑转移瘤顾名思义，是其他部位的肿瘤通过各种途径转移到颅内的疾病，是颅内原发肿瘤发病率的5倍之高，现今对脑转移瘤的治疗没有一致认定的、公认的治疗方案，因此预后极差，死亡率很高，一直是神经外科治疗难题[1-2]。手术、放疗、化疗均可取得一定效果，但手术治疗仅适用于清除浅表病灶，化疗难以透过血脑屏障，所以临床上放射治疗应用较多伽玛刀[3-5]。本研究治疗囊性脑转移瘤在常规立体定向穿刺引流结合伽玛刀放射治疗，疗效显著。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2007年12月至2018年12月在我院进行治疗的脑转移瘤患者94例。患者均符合囊性脑转移瘤的诊断标准[6]。按照随机数字表法分为两组。研究组，男性27例，女性20例；年龄范围37～72岁，年龄(57.3±4.6)岁；原发肿瘤类型：鳞癌、腺癌、大细胞肺癌和支气管肺癌分别为26例(55.32%)、14例(29.79%)、4例(8.51%)和3例(6.38%)；病灶单发20例(42.55%)、多发7例(57.45%)；转移灶位置：幕上28例(59.57%)、幕下6例(12.77%)、幕上下均有13例(27.66%)。对照组：男性29例，女性25例；年龄范围41～70岁，年龄(58.7±5.0)岁；原发肿瘤类型：鳞癌、腺癌、大细胞肺癌和支气管肺癌分别为21例(44.68%)、17例(36.17%)、5例(10.64%)和4例(8.51%)；病灶单发23例(48.94%)、多发24例(51.06%)；转移灶位置：幕上26例(55.32%)、幕下7例(14.89%)、幕上下均有14例(29.79%)。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理审查委员会批准，所有研究对象签订了知情同意书。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准 单发脑转移瘤患者全身状况良好，能耐受手术，可以达到全切程度；肿瘤体积适中，可行放疗；对于占位效应比较明显(中线移位>1 cm)、临床症状突出危及生命，或有明确的责任病灶；后颅窝占较大位性病变，继续发展可导致脑疝患者。

1.2.2 排除标准 有严重的肝肾功能不全等疾病者；近期曾开颅行神经系统其他疾病的手术治疗，术前无影像学资料检查，无法确定肿瘤大小和水肿程度者；患者全身情况差，无法耐受手术者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组患者应用单纯立体定向穿刺引流手术，行立体定向头核磁。影像学检查结束后，根据定位标记确定实际锥颅穿刺点的位置。局部麻醉，使用颅锥穿刺至锥透硬膜。拔出颅锥，置入12F 引流管，观察引流管外漏刻度，根据术前计算的进入深度进入囊腔，观察外露引流管的刻度，作为修正进入深度的标志。引流管放置到位后，控制囊液流出速度，将引流管固定于头皮上，无菌敷料包扎。抽取部分引流液即刻行脱落细胞学检查。

1.3.2 研究组 研究组在对照组患者治疗的基础上应用伽玛刀放射治疗，术后第1天一般即可充分引流，引流满意后即可行头部伽马刀治疗。伽玛刀治疗采用4 mm、8 mm、14 mm和18 mm的准直器。肿瘤周边等剂量曲线为35%～65%。处方剂量为12～28 Gy(平均为18.7 Gy) 在设计处方剂量时依据全美放射肿瘤协作组90-05 草案中推荐的剂量，但对肿瘤体积较大，位于重要功能区以及多发性转移瘤则适当减小剂量。伽玛刀治疗后当天拔除引流管，拔管前再把腔内液体轻轻回抽，拔管后缝合引流口。

1.4 评价标准

1.4.1 治疗后2周评价 两组治疗神经症状和体征缓释率[7]。有效缓解：各类神经症状或体征明显减轻；缓解：各类症状得到有所减轻，需要持续治疗；无效：症状没有变化，症状持续。治疗总缓释率=(有效缓解+缓解)/总数×100%。

1.4.2 跟踪随访评价 采取电话采访和回院检查的方式，评价两组预后，计算中位生存时间和6个月、1年、2年的存活率。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0 及R3.2.2 统计软件进行分析。观测资料主要为计数资料，以χ2检验分析组间差异。以Log-rank 检验分析组间生存率的差异并作趋势分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果评价 研究组总缓解率85.11%，对照组63.83%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组神经症状和体征缓解情况

2.2 两组生存时间和2年存活率评价 研究组患者的中位生存时间及6个月、1年、2年存活率分别为13.6个月、82.98%、57.45%及23.40%，对照组患者的中位生存时间及6个月、1年、2年存活率分别为7.3个月、63.83%、36.17%及8.51%。两组存活率比较，P<0.05。见表2。

表2 两组生存时间和2年存活率评价

3 讨论

手术能够降低肿瘤对机体颅内的负荷，降低颅内压，为进一步的放射治疗提供良好的状态，提高脑转移癌的2年存活率。手术治疗适用于年纪较轻、身体状况较好，因脑部转移瘤突发颅内高压危及生命，需要手术切除来延长生命[8-9]。脑转移瘤多为多发型血道转移瘤，大部分位于幕上，而幕上70%以上为额颞、顶叶。肿瘤转移是一系列复杂的生物过程：①逃避宿主的免疫攻击；②抑制基因失活、缺失；③黏附因子失活、血管生成因子异常生长；④细胞的恶性增至；⑤耐受药物的治疗。主要是通过血道转移和直接浸润两种途径，如继发于鼻咽癌、肺癌(13%)、乳腺癌(17%)、黑色素瘤(8%)、肾癌(7.6%)、绒毛膜上皮癌(8%)等，急性起病主要表现为癫痫、卒中、感觉异常等，慢性发病主要为头疼和精神障碍，出现颅内压升高、精神症状、脑膜刺激征和局灶性体征(偏身感觉障碍、失语、视盘水肿等)[10]。

对于生命期小于3个月的患者，给予最佳对症治疗，提高生命质量，让患者在平静中度过最后的生命时光，包括甘露醇脱水，神经营养支持治疗等。

整理两组患者一般资料可得，两组病灶单发、多发情况及原发肿瘤类型没有区别，主要为鳞癌、腺癌；两组转移灶位置没有区别，主要为幕上，其次为幕上下均有。在本研究结果中显示，研究组总缓解率为85.11%，明显高于对照组的对照组63.83%，且研究组平均生存时间明显长于对照组。有研究表明[11-12]，立体定向穿刺引流结合伽玛刀治疗囊性脑转移瘤可以有效提高患者治疗效果，提高患者生存时间。本研究与其结果相同，并且在本研究中，经过2年随访，研究组6个月、1年、2年存活率均高于对照组，说明立体定向穿刺引流结合伽玛刀治疗能有效提高囊性脑转移瘤患者两年生存率。以往研究结果显示[13]，立体定向穿刺引流结合伽玛刀治疗囊性脑转移瘤可有效提高患者预后，提高患者生存率。

综上所述，立体定向穿刺引流结合伽玛刀治疗囊性脑转移瘤可以快速缓解颅内压，减轻颅内负荷，提高患者的2年生存率，增加存活时间，而且有效缓解神经症状和体征，提高生活质量。