心脑血管疾病危险因素的比较研究

张兴文，鱼喆，刘颖璐，苏慧，王岩，曹雅，何孜姿，杨梦丽，张绿明，于生元

(中国人民解放军总医院第一医学中心神经内科,北京 100853)

心、脑血管疾病存在着诸多相同的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病。并且心脑血管疾病均具有高发病率、高致残率、高致死率。因此，在心脑血管疾病的防治中，西方国家采取全人群策略和高危人群策略。心脑联合防控也是重要的防控方案，如“跟着指南走”[1]和“百万心脏”[2]两个行动计划均采取了心脑联合防控。

虽然心脑血管疾病的主要发病机制相同(动脉粥样硬化)，但又有所区别，心血管病发病机制相对单纯，而脑血管病的异质性较为明显，除了动脉粥样硬化以外，栓塞、血管炎、血管畸形等等均可能成为脑血管病的病因。另外，脑组织相对更为敏感，关键部位较小的血管病变就可能导致严重的临床症状，而小于2 mm的心血管病变通常不会发生严重后果，甚至无临床症状。在心脑血管疾病的临床研究中，目前均把心脑血管事件做为联合终点，而实际上，临床上症状性心脑血管事件的发生并不具有一致性，这对研究结果有多大程度的影响，目前尚未可知。

在我国，超大人群的心脑血管防治，采用联合防控无疑是可行之策，尤其是对基层临床工作者而言。求同存异，为更好地制定联合防控策略，首先要明确两者之间的差异所在。目前关于心脑血管疾病两者之间危险因素差异的研究未见报道，因此本研究的目的是通过横断面研究，比较心脑血管患者之间危险因素的差异，在实施共同防控方案的同时，能够采用更有针对性的综合防控措施。

1 资料与方法

1.1 资料收集 本研究连续收集中国人民解放军总医院2007年1月1日至12月31日首次发病的急性缺血性脑梗死和首次发病的急性缺血性冠心病患者。通过医院计算机信息系统，共收集全部首发急性缺血性心脑血管疾病并住院患者7 050例，其中脑卒中患者1 834例，首发冠心病患者5 216例。收集患者临床信息和检验、检查情况资料。

1.2 入组与排除标准 入组标准：急性缺血性脑血管病(包括短暂性脑缺血发作、脑梗死)，根据临床症状的时限来分类，若症状少于24 h为短暂性脑缺血发作，超过24 h为脑梗死，符合WHO制定的脑梗死的诊断标准(急性起病、局灶性神经功能障碍、症状持续24 h以上)[3]，采用CT或MRI检查来除外出血性及其他病因诊断。急性缺血性心血管病(包括急性冠脉综合征、急性心肌梗死，符合相应冠心病的诊断标准)[4]。排除标准：既往存在心脑血管疾病病史的患者。合并其他神经系统疾病(中枢及周围神经系统病变)而影响临床评估的患者。

1.3 观测指标 (1)临床特征:包括一般特征(年龄、性别、身高、体质量、体质指数、舒张压、收缩压、平均动脉压)，危险因素(高血压、糖尿病、冠心病/心肌梗死、高脂血症、脑血管病史、吸烟史、饮酒史、家族史)，脑梗死的TOAST分型。(2)检查及检验指标：检验指标(包括同型半胱氨酸、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白a、糖化血清蛋白、红细胞沉降率)。同时计算动脉粥样硬化指数(TC/HDL)。检查指标(包括头MRI、头CT、头MRA、头CTA、颈动脉及椎动脉超声、心脏血管CTA、脑血管造影及心血管造影)。

1.4 质量控制 (1)设计严格的研究方案，研究目的明确，筛选和定义临床指标及临床评价指标。(2)避免信息偏倚，由医院信息系统调取研究信息。采取计算机智能录入。(3)防止选择性偏倚，保证病例采集的连续性。严格按照诊断标准选择连续研究期限内中国人民解放军总医院神经内科、心内科的急性缺血性心脑血管疾病病例。(4)减少混杂偏倚，除了对研究对象做必要的条件限制外，在分析时还通过采取多因素分析技术来达到这一目的。

2 结果

本结果按两种比较方案分别叙述：心血管组和脑血管组整体比较及心血管组和脑血管组中TOAST分型之大血管亚组比较。

2.1 心血管组和脑血管组整体比较

2.1.1 基线资料和危险因素比较 首次以心血管病发病的患者和首次以脑血管病发病的患者，两组性别、体质量、高血压比较差异无统计学意义(P>0.05)。而两组年龄、身高、体质指数、收缩压、舒张压、吸烟、饮酒、糖尿病均差异有统计学意义(P<0.05)。脑血管组发病年龄较心血管组小(P<0.05)，高血压(包括收缩压、舒张压实测值)比例较心血管组升高(P<0.05)，吸烟、饮酒比例较心血管组比例明显减少(P<0.05)。见表1。

2.1.2 生化指标比较 心血管病和脑血管病组，两组载脂蛋白和高密度脂蛋白差异无统计学意义(P>0.05)。而两组总胆固醇、三酰甘油、载脂蛋白A1、低密度脂蛋白、糖化血清蛋白均差异有统计学意义(P<0.05)，脑血管病组均明显增高。见表2。

2.1.3 多因素Binary logistic回归分析 以心血管病组或是脑血管病组作为应变量(1=脑血管病，0=心血管病)，将心脑血管疾病均明确认知的共同危险因素如性别、年龄、体质指数、同型半胱氨酸、吸烟、饮酒、血压(为除外交互作用及人为地以某界限值划分是否诊断为高血压，以平均动脉压代表血压因素)、血脂(为除外交互作用，以低密度脂蛋白、高密度脂蛋白两个分别代表损害及保护因素)、血糖(为除外交互作用及人为地以某界限值划分是否诊断为糖尿病，以糖化血清蛋白代表血糖因素)作为自变量纳入方程。Binary logistic回归分析(后退法)显示，血压、糖代谢指标的OR>1(P<0.05)。即该两指标的升高对脑血管病变而言有更为危险的影响。见表3。

2.2 心血管组和脑血管组TOAST分型中的大血管亚组比较

2.2.1 基线资料和危险因素比较 首次以心血管病发病的患者和首次以脑血管病发病的患者，两组年龄、体质量、体质指数、饮酒差异无统计学意义(P>0.05)。而两组性别、身高、高血压(包括收缩压、舒张压)、吸烟、糖尿病均差异有统计学意义(P<0.05)。脑血管组发病年龄较心血管组小(P<0.05)，高血压(包括收缩压、舒张压实测值)比例较心血管组升高(P<0.05)，吸烟、饮酒比例较心血管组比例明显减少(P<0.05)。见表4。

2.2.2 生化指标比较 心血管病和脑血管病组，两组载脂蛋白和高密度脂蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)。而两组总胆固醇、三酰甘油、载脂蛋白A1、低密度脂蛋白、糖化血清蛋白均差异有统计学意义(P<0.05)，脑血管病组均明显增高。见表5。

2.2.3 多因素Binary logistic回归分析 仍以心血管病组或是脑血管病组作为应变量(1=脑血管病，0=心血管病)，将心脑血管疾病明确共同危险因素性别、年龄、体质指数、同型半胱氨酸、吸烟、饮酒、血压(平均动脉压)、血脂(为除外交互作用，以低密度脂蛋白、高密度脂蛋白两个分别代表损害及保护因素)、血糖(糖化血清蛋白)作为自变量纳入方程。Binary logistic回归分析(后退法)显示，血压、糖代谢指标的OR均大于1。即该两指标的升高对脑血管病变而言有更为危险的影响。见表6。

表1 两组患者的基线资料和危险因素比较

表2 两组患者生化指标比较

表3 首发急性缺血性心脑血管疾病并住院患者危险因素的Binary logistic回归分析

表5 两组患者生化指标比较

表6 首发急性缺血性心脑血管疾病并住院患者危险因素的Binary logistic回归分析

3 讨论

众所周知，Framingham心脏研究历史贯穿了心脑血管疾病经典危险因素研究的整个过程，从这些危险因素来看，目前已知的心脑血管疾病的主要危险因素大体相同[5]。从心脑综合预防的角度出发，本研究目的是找出心脑血管疾病危险因素的差异，在“求同”和“存异”之间，更为重要的是查找两者共同点之上的“差异”，这样使制定综合防治方案时考虑更为周全，更具有可操作性。

在血压方面，本研究结果显示脑血管病发病年龄小于心血管病，前者血压的发生率和血压水平均高于后者。SPRINT研究[6]证实，强化降压(120 mm Hg)显著优于传统降压(收缩压降至140 mm Hg)！因此，改写了2017年美国AHA血压临床指南(120/80 mm Hg)。高血压是最为重要的危险因素。《中国心血管病报告2017》[7]指出我国高血压患者的管理形势十分严峻。高血压对动脉粥样硬化存在着全面的影响。在心脑综合防控策略的制定中，对于脑血管病更为严格的血压管控势在必行。

在血糖方面也是同样，本研究结果显示，糖代谢指标水平在脑血管病组中明显增高。2017全球糖尿病地图[8]显示中国患者量排第一，为1.144亿。糖尿病是冠心病的等危症。糖尿病引发动脉粥样硬化的机制复杂，包括晚期糖基化终产物、氧化应激等等。同样根据我们的研究结果，在心脑综合防控策略的制定中，对于脑血管病血糖同样需要更为严格地管控。

自问世以来，他汀降脂在心、脑血管疾病方面的获益拥有大量循证证据[9]。这也体现在血脂管理指南上，如我国2016年的血脂诊治指南[10]，扩大了极高危人群，且降脂目标更积极，也就是“18/50”策略。Baigent等[11]研究显示他汀治疗使低密度脂蛋白胆固醇每降低1 mmol/L，主要血管事件风险降低21%。低密度脂蛋白胆固醇水平与绝对冠心病事件率或动脉粥样硬化进展呈线性关系。因此管理好血脂是降低心、脑血管疾病发病率的基础。

另外，心脑在对药物的耐受性方面存在着较大差异，如何平衡用药对心脑的风险与收益也是必须要考虑的。例如，替格瑞洛在心血管病的二级预防中已经起到主导作用[12]，但它在脑血管病的二级预防研究中结果失败，主要在于它在脑部并发症的差异[13]。

因此，虽然心脑血管疾病的主要危险因素大体相同，但其实两者在危险因素的细节上还是存在着广泛的差异。在控制好血脂的基础上，对于脑血管病更为严格的血压和血糖管理是十分必要的。也希望通过我们的研究能够再一次传递这样的信息，心脑血管疾病是可防可治的，任重而道远，希望大家共同努力。