基因诊断着色性干皮病二例

刘 腾，刘文斌，杨秀敏，魏爱华

临床资料

病例1 先证者，女，13岁。全身皮肤色素异常渐加重12年。患儿自12年前起，皮肤曝光部位出现粟粒至花生米大小的黑褐色色素沉着斑，渐延及躯干等非曝光部位。5年前出现视力下降（就诊时双眼视力为0.5/0.8）。先证者为第1胎、顺产，除先天性髋关节发育不全外，余生长发育情况无特殊。父母及一弟基因表型正常，否认家族遗传病史及近亲婚育史。系统查体无异常。皮肤科情况：全身皮肤干燥，弥漫粟粒至花生米大小的色素沉着及色素减退斑，色素沉着斑为浅褐至黑褐色，部分融合成片，以曝光部位为著；鼻根部可见一4 cm×5 cm大小不规则色素减退斑，局部皮肤轻度萎缩；口唇黏膜干燥、脱屑，散在斑点状萎缩（图1）。辅助检查：角膜内皮镜示角膜内皮细胞数目略少；光学相干断层扫描、彩色眼底照相、裂隙灯等检查均未见明显异常。右腋窝色素沉着斑组织病理检查示：表皮角化过度，颗粒层消失，棘层变薄，基底细胞色素沉积，真皮乳头层可见少量噬色素细胞，血管周围少量炎性细胞浸润（图2）。

提取先证者及其父母外周血基因组DNA行二代高通量测序。测序数据运用NextGeneV2.3.4软件与UCSC数据库提供的人类基因组hg19参考序列进行比对。依据严格的筛选标准对变异进行过滤，并添加HGMD数据库、蛋白功能预测软件的相关注释信息。对明确或可能与受检者临床表型相关的基因变异及其父母的相应位点，采用Sanger测序进行验证。基因检测结果：先证者XPC基因（NM_004628.4）存在c.299+1_299+3delGTG＆c.1399C＞T（p.Q467X）复合杂合变异，分别遗传自其父亲和母亲（图3）。两种变异均为人类基因突变数据库（the human gene database,HGMD）已报道的致病性突变。ACMG分级证据如下：c.299+1_299+3delGTG（PVS1+PM2+PM3+PP5）；c.1399C＞T（p.Q467X）（PVS1+PM2+PM3+PP5）。诊断 ：①着色性干皮病（C组）；②先天性髋关节发育不全。嘱患儿及家属配合严格防晒，定期随诊并进行遗传咨询。随访1年至今，由于确诊后采取了严格的防晒措施，原皮损无明显进展，亦无新发皮损。

病例2 先证者，女，45岁。面部、双上肢及胸背部色素沉着斑30余年。30余年前，患者面部、双上肢、胸背部等曝光部位出现大小不等的淡褐色至黑褐色色素沉着斑，渐延及非曝光部位。15年前，面部出现疣状增生并逐渐增多。10年前，双眼出现畏光现象伴视力下降。其女表型正常。否认家族史，本人及父母无近亲婚育史。皮肤科情况：全身皮肤干燥，颜面弥漫大小不等的深褐色至黑色斑丘疹，部分呈疣状增生；颈部、躯干、双上肢弥散色素沉着及色素减退斑，以曝光部位为著，色素沉着斑直径0.1 cm～0.3 cm，呈浅褐色至深褐色，平或略隆起于皮面；色素减退斑呈散在斑点状分布，部分轻度萎缩（图4）。外院对疣状增性部位行组织病理检查，提示基底细胞癌。对先证者及其女行基因检测（方法同病例1）显示：先证者POLH基因（NM_006502.2）存在c.1403delC（p.P468Qfs*3）＆ c.592G＞A（p.E198K）复合杂合变异（图5），其女携带c.592G＞A（p.E198K）杂合变异。两种变异均为未见文献报道和HGMD收录的新变异；TOPMED（Trans Omics for Precision Medicine）、1000 Genomes Project及 EAC（Exome Aggregation Consortium）等正常对照人群数据库中亦未见报道。根据美国医学遗传学与基因组学学会（American College of Medical Genetics and Genomics,ACMG）发布的《序列变异解读的标准和指南》[1]，c.1403delC（p.P468Qfs*3）可导致氨基酸三联密码子框改变和蛋白质合成提前终止，分级为疑似致病性变异（PVS1+PM2）。c.592G＞A（p.E198K）生物信息分析软件SIFT、PolyPhen2和Mutation_Taster均预测有害，分级为临床意义未明变异（PM2+PM3+PP3）。诊断：①着色性干皮病（变异型）；②皮肤基底细胞癌。嘱患者严格避光、防晒。治疗：硫酸羟氯喹0.2 g 每日2次口服；皮肤肿瘤行光动力治疗，皮损面积缩小后，择期分次手术切除。进行遗传咨询和婚育指导，对女儿配偶行基因筛查，以除外携带着色性干皮病致病基因。患者因经济困难等原因，未行光动力和手术治疗。口服硫酸羟氯喹及严格防晒，随访1年至今，病情稳定，原皮损无明显增多，亦无新发皮损。

图1 患者（病例1）临床表现

图2 患者（病例1）右腋窝色素沉着斑组织病理（HE染色 ×400）

图3 先证者（病例1）及其父母XPC基因检测图

图4 患者（病例2）临床表现

图5 先证者（病例2）及其女POLH基因检测结果

讨论

着色性干皮病（xeroderma pigmentosum，XP）是由于DNA损伤修复功能缺陷引起的一组常染色体隐性遗传病。目前已明确的XP亚型共8种，包括7种互补组（XPA-G）及1种变异组（XPV），致病基因分别为XPA（XPA）、XPB（XPB/ERCC3）、XPC（XPC）、XPD（XPD/ERCC2）、XPE（XPE/DDB2）、XPF（XPF/ERCC4）、XPG（XPG/ERCC5） 及XPV（XPV/POLH）等[2]。

着色性干皮病最主要的特征是患者皮肤对紫外线高度敏感。曝光部位可发生水疱、破溃及大量雀斑，可伴有色素减退和萎缩、皮肤干燥、毛细管扩张、瘢痕形成和日光性角化等症状。通常色素沉着和色素减退混合存在[3]。转移性黑素瘤或者侵袭性鳞状细胞癌是XP患者致死的最常见原因，其次是神经病变[4]。由于具有种族差异性，不同种族、不同人群中，XP的基因型和表型亦有所不同。Zhou等[5]总结报道了19例中国着色性干皮病患者的基因型和表型之间的关系，发现目前在中国人群中，XPA及XPG是最常见的亚型，早期出现雀斑样色素沉着、急性日晒伤伴或不伴神经症状是诊断XP-A、B、D、F、G的线索，晚期出现的色素沉着不伴日晒伤和神经系统病变者，则可为诊断XP-C、E、V提供依据。但由于我国目前仍缺乏大样本量人群的基因分子流行病学研究，XP基因型和表型之间的关系仍不十分明确，仅依据表型诊断，漏诊和误诊率极高。很多患者明确诊断时，往往已到了肿瘤期。因此，通过基因检测明确分型，对XP的诊断和治疗均具有重要意义。

病例1先证者年仅13岁，目前尚未并发皮肤肿瘤，亦无神经系统症状，但考虑XPA可能伴随不同程度神经系统症状，且约90%的患者会在10岁左右发生基底细胞癌、鳞状细胞癌、黑素瘤等皮肤恶性肿瘤[6]，因此其终生需严格防晒，定期随诊。病例2先证者目前已并发皮肤肿瘤，其女携带基因变异但尚无表型呈现，因此，其女婚育前应进行遗传咨询和婚育指导，对其配偶行基因检测，以除外携带XP致病基因，避免下一代再次出生XP患儿。两例XP患者相比较，充分说明早期诊断对患者及其家系健康的重要性，通过基因检测明确分型，可辅助遗传咨询及产前诊断；早期患教和适当防护，可将XP的危害降至最低，改善预后。

本报道新变异基因的发现，丰富了人类基因突变数据库，也为XP的基因诊断和遗传咨询提供了重要信息。目前XP尚无有效治疗手段，强调预防及对症治疗为主。预防XP发病的有效措施有以下两点：①遗传咨询，避免近亲婚育；②基因检测：确诊分型，了解预后，指导对症治疗。