内镜下氩气刀治疗Barrett食管对食管功能的影响*

2019-05-27鲁厚胜沈洲立袁晓英谢文义许茂涛冯志刚陈玉英

中国药业 2019年9期

鲁厚胜，沈洲立 △，袁晓英，王东，谢文义，许茂涛，冯志刚，陈玉英，张鹏

（1.重庆市第九人民医院，重庆 400700； 2.重庆市北碚区中医院，重庆 400700）

胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的消化道症状和食管黏膜组织损伤，表现为反酸、反食、胃灼热等消化道症状，也可出现食管外症状［1］。GERD 可分为反流性食管炎（RE）、非糜烂性反流病（NERD）及 Barrett食管（BE）［2］。食管 pH 监测能明确食管酸反流情况，食管测压则可了解食道运动情况，间接反映食道廓清及抗反流功能，故均可用于辅助GERD 的诊断［3-4］。BE 作为一种特殊类型的 GERD，可最终发展为食管腺癌，其发生机制尚不明确。目前，Barrett食管的主要治疗方法包括药物、内镜处理、食管切除及抗反流手术［5］。药物及抗反流手术可在一定程度上改善反流症状，但能否降低进展为食管腺癌的风险说法不一［6］。目前，内镜治疗方法众多，疗效明确，但通常在损伤部位有瘢痕形成，影响食管运动，导致相应症状［7］。内镜下氩气刀（APC）治疗Barrett食管已广泛应用于临床，疗效及安全性均较高，但对食管动力的影响尚无明确研究。本研究中探讨了Barrett食管患者食管功能特点及氩气刀治疗对食管功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》诊断标准［3］；GERD临床表现及内镜检查符合RE内镜下发现食管远段黏膜破损；NERD内镜检查未见食管黏膜破损时，通过试验性质子泵抑制剂（PPI）治疗排除功能性胃灼热后，可做出NERD的诊断；Barrett食管患者有GERD临床表现，且存在食管下段复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的病理现象，可伴肠化或无肠化，需经病理证实；本研究经我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：糖尿病，甲状腺功能亢进或降低，肝胆胰脾等病史，神经系统疾病及胃食管手术或腹部手术史；消化性溃疡、肿瘤或食管裂孔病；系统性硬化症、结缔组织病等全身免疫性疾病；胡桃夹食管、弥漫性食管痉挛及贲门失弛缓症等；食管测压检查禁忌证，包括严重出血性消化道疾病、严重心肺功能障碍、孕妇、鼻咽部严重畸形或病变，手术患者的创面还未恢复。

病例选择与分组：收集我院消化科门诊及住院部2015年6月至2017年12月因反酸、胃灼热、胸痛、上腹痛、咳嗽、咽部不适等反流症状就诊的患者171例，根据是否存在Barrett食管分为无Barrett食管组（药物组，115例）和Barrett食管组（56例）。药物组中，男65例，女 50 例；年龄 26～65 岁，平均（43.28±11.35）岁。Barrett食管组中，男36例，女20例；年龄26～67岁，平均（44.36 ±11.00）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

食道测压：受试者检查前1周停服抑酸药及促胃肠动力药，检查当日禁食禁饮8 h。采用合肥凯利光电科技XDJ-S8S型消化道动力检测仪测定。受检者取平卧位，食管与传感器保持水平，选取一侧鼻腔插管，插入深度为60～65 cm。压力校正，通过定点牵拉法每次拉出导管1 cm，2次拉管间隔至少20 s，逐步进行食道下括约肌（LES）标记，湿咽，测定LES残余压，LES松弛率，食管近端及远端平均收缩压、收缩持续时间及蠕动波传导速度。

食道pH监测：受试者检查前1周停服抑酸药及促胃肠动力药，检查当日禁食禁饮8 h。采用Digitrapper PH-Z型测定系统。别将电极在pH 4和pH 7标准缓冲液中标定探头，将锑电极经鼻孔缓慢插入胃内，退回至LES上方5 cm处并固定，连接记录仪，连续监测24 h，测定患者pH＜4的次数、pH＜4总时间、pH＜4百分比、反流时间持续不短于5 min的次数、Demeester积分等指标。

治疗方法：在改善生活方式及饮食习惯基础上，药物组口服奥美拉唑肠溶片（浙江华立南湖制药有限公司，国药准字 H20067717，规格为每片 10 mg），每次20 mg，每日2次，疗程8周。Barrett食管组患者当日禁食禁饮8 h，常规胃镜检查后，用APC300型（德国ERBE公司，功率为60 W，流量为1.8 L／min）探针于活检钳孔道伸出，距离病变黏膜1～2 mm处，并进行灼烧治疗；术后口服奥美拉唑肠溶片，每次20 mg，每日2次，疗程8周。疗程结束后，两组患者均再次行症状评分、24 h pH测定及食管测压。

1.3 观察指标与疗效评价标准

观察指标：临床症状（反酸、胃灼热、胸痛）程度及频度，根据症状的无、轻度、中度、重度，分别记0分、1分、2分、3分。根据症状发生频率不同记分，无症状为0分，每周发生1 d为1分，每周发生2～4 d为2分，每周发生5～7 d为3分。症状积分＝症状严重程度积分+症状发生频率积分。

临床疗效：无效为症状积分减少率小于50%；有效为症状积分减少率50%～80%；显效为症状积分减少率大于80%。总有效＝显效+有效［4］。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件分析。计数资料用率（%）表示，行 χ2检验；计量资料用X±s表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1和表2。药物组不良反应主要为头痛、腹胀，Barrett食管组APC治疗后主要为上腹痛、胃灼热、呕吐，未见出血及穿孔，且经对症治疗后好转。

3 讨论

GERD发病机制涉及食管裂孔疝、食管下段括约肌压力降低、酸袋、食管清除能力减弱、延迟性胃排空等因素，主要与胃食管动力异常相关［8］。基于胃食管反流病食管动力异常及胃十二指肠内容物反流的特性，目前针对胃食管反流病的辅助检查主要为食管测压及食管pH监测，用于明确食管运动功能及酸暴露情况，为诊断及治疗方式的选择提供依据［9］。

Barrett食管的发生机制并不明确，既往研究显示，食管反流可导致Barrett食管，但其发生率并不高，且部分Barrett食管并无胃食管反流症状［10］。本研究中，Barrett食管与非Barrett食管的GERD患者，经抑酸治疗后，两组症状及酸暴露情况均有明显改善，进一步证实酸暴露在GERD的发生中有重要作用，同时表明酸暴露及食道运动改变并不是Barrett食管发生的唯一原因，Barrett食管的发生可能是基于酸暴露基础，并有其他多种因素综合作用的结果。

质子泵抑制剂是治疗胃食管反流病包括Barrett食管的基础，每天2次标准剂量奥美拉唑口服能明确降低患者酸暴露情况，改善临床症状，但药物治疗并不能明确降低Barrett食管癌变可能性。内镜下治疗通过病变损毁，可完全消除其癌变风险，目前的治疗方式包括射频消融、光动力治疗及内镜下黏膜切除术（EMR）等。相关治疗效果虽明显，但存在瘢痕形成导致食道狭窄的风险［7］。氩气刀热能穿透深度约为 3 mm［11］，而成人食道壁厚度约为4 mm［12］，热能可波及黏膜下层、肌层，并导致瘢痕，并影响食管功能。本研究结果发现，Barrett食管组术前及术后食管测压指标并无明显改变，食管pH监测术前及术后虽有变化，但与药物组相比亦无明显差异，提示氩气刀治疗Barrett食管对食管动力、酸反流等无明显影响。推测原因可能是，热能衰减后对黏膜下层及肌层并未形成明显损伤，术后瘢痕形成不明显，或病变范围较小，术后创面形成瘢痕不足以影响食管功能。可见，内镜下氩气刀治疗Barrett食管仍是安全性较高的治疗方案。