疾病相关分组付费试点对住院医保患者总费用影响的研究

中国医科大学附属盛京医院(110022) 周伟丽 岳阳阳

【提 要】 目的 探讨疾病相关分组(diagnosis related groups,DRGs)付费试点对降低内科医保患者住院总费用的影响。方法 抽取2016-2018年(每年2个月共6个月)某三级医院心血管内科、神经内科、消化内科、呼吸内科、肾脏内科和风湿免疫科(每个专科1个代表疾病)收治的沈阳市医保患者作为研究对象。采用稳健的多水平混合效应模型分析DRGs试点前后医保患者住院总费用的差异。结果 在控制了性别、年龄、手术、入院途径、离院方式和其他诊断数量等混淆变量后,DRGs试点前内科医保患者的住院总费用高于DRGs试点的住院总费用(β=2367.55,P<0.001,95%CI:1379.45～3355.64)。结论 DRGs试点付费能够降低内科代表性疾病医保患者的住院总费用,推进按DRGs付费可能缓解内科医保患者的医疗负担。

疾病相关分组(DRGs)是指根据分组方案,以首页填写的诊断和手术为基础,将病例分配到合适的组中,可以用DRGs对医院的医疗水平、运行状况和绩效进行评价的比较[1]。按DRGs付费能够规范医疗行为,促使医院不断提高医疗水平,降低患者的治疗成本[2]。在国外,DRGs付费能够有效控制医疗费用,实现医院、医保和患者三赢[3]。发改委于2017年1月发布《关于推进按病种收费工作的通知》[4],2017年6月《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出改革的主要内容包括开展按疾病诊断相关分组付费试点[5],通知和意见在政策层面提出加速我国按病种付费的进程。沈阳市医保局于2017年12月份正式开始DRGs试点付费,本次DRGs试点付费是否影响医保住院患者的总费用还未见报道。本文选取沈阳市某三甲大型试点医院试点前后内科医保患者代表性疾病进行研究,以探讨DRGs付费对内科医保患者住院总费用的影响。

对象与方法

1.资料来源

选取2016、2017和2018年每年3、4月份在某三甲大型医院内科住院治疗的沈阳市城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险付费方式入院的患者(因沈阳2017年12月正式开始按DRGs开始试点付费,我们认为前3个月为过渡期,不予收集。选择每年同期进行对比,以便控制季节因素的影响。我们的对照来自2个年份,在增加对照样本数量的同时也可以在一定程度上减少年份因素的影响)。选取心血管内科、神经内科、消化内科、呼吸内科、肾脏内科和风湿免疫的患者作为研究对象,因为这些科室的疾病病种非常稳定,科室填写首页诊断质量相对较好。接下来,在每个专科中选取一个例数最多的代表性疾病进行研究,各专科对应的病种依次为不稳定性心绞痛、脑梗死、结肠息肉、肺炎、慢性肾功能不全和类风湿性关节炎。所有的数据全部提取自医院HIS系统中病案首页内填写的内容。

2.统计方法

使用stata 14.0进行统计分析。显著性水平选取α=0.05。采用均值(标准差)或中位数(四分位间距)方式对计量数据进行描述,采用计数方法对分类数据进行描述;采用t检验或wilcoxon秩和检验对比组间计量数据的差异,采用卡方检验对比组间构成比例的差异;采用单因素线性回归(univariate linear regression)和稳健的多水平混合效应模型(multilevel mixed-effects model with robust standard errors)分析住院总费用影响因素,以疾病作为分组水平拟合可变截距(varying intercept)的多水平混合效应模型。在多水平模型中采用稳健的标准误,这使得我们的模型对异常值或者极端值更加稳健,以便获得更可信的结果。

3.特征变量

人口学特征包括性别和年龄;其他诊断数量指除了主要诊断(第1诊断)外,首页填写的其他诊断数量,其他诊断数量取值范围0～10;门、急诊之外的入院途径合并为其他;离院方式包括医嘱离院、非医嘱离院、死亡和其他;住院总费用来自首页中填写的总费用。

结果

1.样本选择结果

2016至2018年(共6个月),本研究首先从该院收治的沈阳市城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险患者总计50958人中获得内科患者13548人;然后在心血管内科(2795人)、神经内科(2586人)、呼吸内科(1697人)、消化内科(1175人)、肾脏内科(788人)和免疫科(1038人)总计获得10079人;接下来,本研究再从每个专科中选取一个例数最多的代表疾病进行研究,分别为不稳定性心绞痛(972人)、脑梗死(1125人)、结肠息肉(252人)、肺炎(390人)、慢性肾功能不全(222人)和类风湿性关节炎(196人)。最终我们获得3160个样本进行分析。

2.样本特征及差异

DRGs试点前后样本性别、年龄构成的差异无统计学意义(P>0.05)。手术、入院途径和离院方式的构成差异均有统计学意义(P<0.001),DRGs试点后住院总费用高于DRGs试点前的住院总费用(P<0.001),见表1。

3.回归分析结果

单变量回归分析显示，男性、年龄、手术、入院途径、离院方式、其他诊断数量以及DRGs试点都是住院患者总费用的影响因素。其中,DRGs试点前住院患者总费用低于DRGs试点后住院患者总费用(β=-1537.07,P=0.042),见表2。

稳健的多水平混合效应模型显示，手术患者比非手术患者总费用多(β=20497.62,P<0.001);急诊入院患者比门诊和其他途径入院患者总费用多(β=2615.74,P=0.046);死亡患者非死亡患者总费用多(β=32716.08,P<0.001);其他诊断数量增加住院总费用增加(β=1032.54,P<0.0015);DRGs试点前患者的住院总费用比DRGs试点后的住院总费用高(β=2367.55,P<0.001,95%CI：1379.45～3355.64),见表2。

表1 DRGs试点前后样本的特征描述及对比

表2 住院总费用影响因素的回归分析结果

*:P<0.05; **:P<0.01。

讨论

研究表明，DRGs付费的试行能够使内科代表性病种的住院总费用降低,这对于DRGs付费降低内科全部病种患者的住院总费用具有重要的指示意义。本研究结果也证实了DRGs付费试点能够降低患者住院总费用。这与其他研究结果相同,即DRGs付费试点能够促使医院加强对入院标准、患者诊治标准和治疗方法的规范化管理,起到控制费用的作用[6-7]。本研究通过稳健的多水平混合效应模型调整了不同疾病对住院总费用的影响,并同时调整了性别、年龄、有无手术、入院途径、离院方式和其他诊断数量后,DRGs试行前后内科代表性病种医保患者的住院总费用差异具有统计学意义。

本研究在内科系统中选择了6个诊疗科目,每个诊疗科目选择了1个最常见的代表性疾病进行研究,排除了老年病学、血液病专业和内科综合专业,因为它们的病种波动很大,不具有在3年中都出现数量足够多的病种。由于选择的样本量限制和需要控制的变量很多,为了防止病种太多引入噪声或导致组间分布不平衡,本研究在每个诊疗科目中只选了一种最常见的疾病(排除了肿瘤的放化疗等,因为这些治疗方案中常存在标准不统一,治疗方式不具对比性等情况),使研究结果更加可信。

内科系统疾病的治疗方式与外科和妇产科等科室的治疗方式有根本性差异[8],因此,对于外科和妇产科等其他科室需要进一步研究才能确定DRGs试点付费是否能降低该科室患者的住院总费用。

因数据可获得性的限制,本研究并未纳入患者的住院天数。我们估计DRGs试行促进医院和医生增加了通过各种方式降低患者医疗支出的动机,因此预计DRGs之后,同一种疾病的住院天数可能会有所降低,如果住院天数降低,那么住院天数在DRGs试行前后分布的不均衡会使DRGs试行对住院总费用的影响效果被高估。在接下来的研究中需要纳入住院天数,以明确住院天数是否影响住院总费用及其与DRGs试点的相互作用。

2017年8月底沈阳市医保取消了药品加成15%,同时调高了部分医疗服务价格,这可能会使内科医保患者住院总费用轻度下降,而使外科医保患者住院总费用少许上升。本研究的样本数据正好跨越这个阶段,但是我们并未对取消药品加成和部分医疗服务价格的调整对内科患者总费用的影响进行调整。如果DRGs试点前的样本中包含的部分取消加成前的数据使总费用升高,那么DRGs试点的效应就会被高估。

总之,DRGs试点很可能能够降低内科医保患者的住院总费用,是否能够降低其他专科医保患者的住院总费用还需进一步研究。