甘肃省卫生资源空间集聚特征及配置公平性的综合评价分析*

路 杰 高 歆 王 伟 姚进文△ 白焕莉 刘红亮陶生鑫 闫宣辰 李建苗 殷利霞 蒲旭虹

1．甘肃省卫生健康委统计信息中心(730030) 2．甘肃省卫生健康委综合监督局

【提 要】 目的 对2017年甘肃省卫生资源空间集聚特征及其是否公平配置进行综合分析和评价,为政府决策和政策制定提供科学依据。方法 以2017年甘肃省全量卫生计生统计数据为基础,首先采用熵权TOPSIS法对卫生人力资源、医疗卫生服务设施和医疗业务效益3个方面共8个具体卫生资源聚集特征评价指标求权重,进而确定全省资源聚集情况;其次,基于泰尔指数评价全省卫生资源分配的公平度。结果 甘肃省医疗资源聚集水平区域差异大,两级分化较为严重,医疗卫生资源多集中在兰州市及兰州市东南方向的地区,且区域间的差异是造成卫生资源配置不公平的主要原因。结论 甘肃省医疗卫生资源配置区域间差异大,并成为影响卫生资源公平性的重要因素,因此政府应重视卫生资源的纵向整合,在政策制定过程,充分考虑不同地区的差异性,因地施政,以逐渐缩小地区间资源配置的差异。

卫生资源是指在提供卫生服务过程中所使用的投入要素的总和,包括卫生人力、卫生物力、卫生财力等方面的资源,其主要衡量指标有医疗卫生机构数、床位数、执业(助理)医师数等[1-2]。然而,世界各地都面临着卫生资源结构布局不合理和配置不公平的问题,严重影响当地综合卫生服务体系的效率和效益,加重居民健康水平两级分化。因此,研究卫生资源的集聚分布和公平性对卫生政策的制定和实施有重大意义,是决战全民健康和决胜全面小康的重要前提。

甘肃省位于中国西北部,既是亚欧大陆桥的重要区段,又是丝绸之路经济带互联互通的战略通道,但由于历史原因,甘肃省经济发展相对滞后,虽然“十二五”期间医疗卫生资源覆盖大幅提升,但仍然面临着资源总量不足、结构不合理、农村地区医疗资源薄弱等方面挑战。本文先利用熵权TOPSIS法对甘肃省2017年度卫生资源空间集聚特征进行综合分析,再基于泰尔指数对其是否公平配置进行分析和评价,为政府决策和政策制定提供科学依据,从而优化全省卫生资源的配置现状,构建与国民经济和社会发展水平相适应,与居民健康需求相匹配,对建立完善的医疗卫生服务体系具有极其重要的参考价值,为全省2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度和人民健康水平持续提升奠定坚实的卫生医疗资源基础[3]。

资料与方法

1.研究资料与指标分类

本文卫生资源配置相关原始数据来源于2017年甘肃省全量卫生计生统计数据,全省14个市州的常住人口数和地理范围来源于全员人口信息平台。指标分类首先是对医疗人力资源(x1卫技人员数、x2执业(助理)医师数、x3注册护士数)、医疗服务设施(x4卫生机构数、x5床位数、x6万元以上设备数、x7房屋建筑面积)和医疗业务效益(x8医院年均医疗收入)3个方面的8个指标进行分析评价。其次,根据2011-2015年甘肃省卫生资源配置标准,按社会、经济、人口、地理及卫生服务利用状况将14个市州划分为一类地区(兰州市),二类地区(嘉峪关市和金昌市),三类地区(酒泉市、张掖市、武威市和白银市),四类地区(陇南市、平凉市、庆阳市、天水市、定西市和临夏回族自治州)和五类地区(甘南藏族自治州)[4]。

2.研究方法

(1)熵权TOPSIS法 TOPSIS法是C.L.Hwang和K.Yoon于1981年首次提出,根据有限个评价对象与理想化目标的接近程度进行排序的方法,其分析原理直观,计算简便,对样本量要求不大,避免低层次多因素权重确定的主观性,这些特点使其更加适用于医疗卫生资源聚集特征的评价[5]。

(2)泰尔指数(Theil index)。目前国内其他省份大多只采用基尼系数(Gini coefficient)和洛仑兹曲线来评价医疗资源的公平性,但是基尼系数只能反映总体的不公平程度,不能确定引起不公平性的原因是区域间还是区域内差异,还存在不确定性、不全面性和不可比情况等缺陷。泰尔指数却能有效避免基尼系数和洛仑兹曲线带来的问题,可以更好地反映组内和组间的差异[7]。泰尔指数是将总体不公平性分解为各部分间差异性和各部分内部差异性,衡量各部分差异对总差异的贡献率。泰尔指数没有绝对意义,只有相对意义,相较而言其指数越高说明资源分配不同数量间的差距越大,越不公平,而指数越低说明资源分配数据间差距越小,公平性越好。计算公式:

T=T区域内+T区域间

以上各式中T区域内为各地区(五类地区)内部卫生资源配置的差异,T区域间为各地区(五类地区)之间卫生资源配置的差异,Tg为各地区(五类地区)的泰尔指数。其中:pi为各市州人口数占全省的比重,yi为全省各市州拥有的卫生资源数占全省的比重。

结果

1.甘肃省医疗资源聚集特征评价分析

(1)8个二级指标熵权分析 本文先运用熵权法确定8个评价指标的熵权(即权重),通过熵权值比较,万元以上设备数、注册护士数和执业(助理)医师的熵权值分列前三,占权重相对较大,在甘肃省医疗卫生资源聚集水平中占主导作用,其他指标权重相对较小,医院年均医疗收入的熵权值最低。但是,各指标熵权值差相差较小,说明权重小的指标同样对甘肃省医疗卫生资源聚集水平有重要影响(表1)。

表1 各项指标的信息熵及熵权

(2)熵权TOPSIS法综合评价卫生资源聚集情况。为揭示甘肃省医疗卫生资源的集聚水平差异的空间格局,本文根据实证研究结果(表2)并结合Geoda绘制出甘肃省14个市州的医疗资源分布图(图1～图4)。从医疗人力资源和医疗服务设施聚集水平的分布图可看出一类、四类地区聚集水平高,二类、三类以及五类地区聚集水平低的空间格局;医疗业务效益聚集分布图显示,二类地区异军突起,尤其是嘉峪关市的医疗人力资源和医疗服务设施聚集水平很低,分别为0.017和0.0248,但医疗业务效益却高达0.9623(表2);最后从综合医疗资源评价结果来看,一类地区兰州市的医疗资源聚集水平最高,达到0.8868,而五类地区甘南州的水平最低,为0.0591,且兰州市医疗卫生资源聚集水平是甘南州的16倍,且由图4可见,二类地区聚集水平低于三类和四类地区。评价结果说明甘肃省医疗资源聚集水平区域差异大,两级分化较为严重,且医疗卫生资源多集中在兰州市及兰州市东南方向的地区。

2.甘肃卫生资源配置在泰尔指数下的公平性分析

分别计算了2017年一至五类地区8个资源配置指标的内部差异程度的泰尔指数和五类地区间差异程度的泰尔指数(表3)。从总泰尔指数得出,床位数的差异程度最小,公平性最强,说明全省各市州医疗卫生机构床位配置较合理;相对而言医院年均收入差异性稍大,但不影响总体公平性。技术人员数、执业(助理)医师和注册护士的泰尔指数显示区域间的差异大于区域内,除了四类和五类地区,其他都为负值,说明这两类地区的卫生人力资源最不密集。医疗卫生机构的泰尔指数反映区域间的差异小于区域内,四类和五类均为负值,说明医疗机构在这两个地区较为集中。万元以上设备数和房屋建筑面积的泰尔指数显示区域间的差异大于区域内,四类和五类地区为正,说明这两类地区的这两项卫生服务设施最不密集。因此,卫生资源配置的区域间和区域内的差异程度显示,不同类型卫生资源在不同区域差异性不同。

表2 甘肃省各市州医疗资源集聚水平排名情况

图1 甘肃省医疗人力资源聚集水平分布

图2 甘肃省卫生服务设施聚集水平分布

图3 甘肃省医疗业务效益聚集水平分布

从泰尔指数的贡献率来看,医疗人力资源、服务设施、服务效益和综合资源各指标的组间差异对泰尔系数的贡献率均在74%以上,组内差异对泰尔系数的贡献率均在26%以下,因此组间差异对泰尔指数的贡献率远高于组内差异,进一步表明甘肃省区域间的差异是造成卫生资源配置不公平的主要原因(表4)。

图4 甘肃省综合医疗卫生资源聚集水平分布

讨论和建议

1.兼顾地理因素对卫生资源进行配置。甘肃省卫生资源配置区域间差异成为影响配置公平性的主要因素之一,以第五类地区问题最为突出。另外区域经济和人口密集程度影响着卫生资源配置的倾斜性。甘肃省卫生资源总体以兰州为核心聚集,而地广人稀的二类地区和五类地区相对薄弱,公平性差,缺少卫生人力资源和医疗机构。因此政府在规划卫生资源配置时,除了以常驻人口可及的卫生资源数为标准配置外,也应兼顾地理因素对卫生资源的需求量,大力改善地广人稀的区域的资源配置情况。

2.因地制宜实行卫生资源梯度配置。为了使有限的医疗卫生资源发挥最大社会效益,应始终坚持以满足全省人民群众健康需求和解决健康问题为导向,卫生资源配置时要充分考虑不同人群的卫生需求和支付能力,对不同层次医疗卫生机构、不同经济社会发展水平市州、不同地理因素实行资源梯度配置。针对资源相对聚集的一类地区,可分区域统筹考虑,重点布局。而资源相对匮乏的市州,尤其是像二类地区的新型城市和五类地区的少数民族聚集地,常住人口规模和服务半径可作为基本医疗服务和公共卫生资源合理配置的重要参考。

表3 2017年甘肃卫生资源配置泰尔指数

表4 2017年甘肃省卫生资源配置差异对泰尔指数的贡献率

3.完善分级诊疗和家庭医生签约制度。围绕促进基本医疗卫生服务的公平性和可及性,遵循科学规律,按照以人为本,强推行,统筹规划,创新机构的原则,以提高家庭医生签约服务为切入点,以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口,通过大力宣传,引导群众到基层看诊,畅通双向转诊通道,构建急慢分诊总格局,完善上下联动机制,逐步建立和进一步完善分级诊疗制度,有效解决卫生资源配置之公平性和可及性问题[8]。

4.用大数据打造健康产业链。促进医疗与养老相结合,促进医疗和旅游融合,促进互联网+健康医疗,发展智慧建立产业,促进云计算、大数据、移动互联网、物联网等新技术与健康服务的科技融合,大力发展远程医疗、远程检验、远程心电、远程病理体系建设。

5.大力扶持社会办医。为不断满足多元化的卫生医疗需求,补充欠发达地区的医疗机构数和稀缺资源,相关部门应为社会办医创造更多优惠条件,大力发展社会力量,运营高水平的医疗机构,同时支持社会力量承办独立设置的医学检验、病理诊断、医学影像、消毒供应、血液净化等专业机构,可快速解决医疗资源不足问题。

6.创新公立医院灵活用人机制。公立医院在加强人力资源保障的同时,要推广医师有序流动和多点执业,鼓励专业技术人员兼职创新或者在职创办企业等,这不仅促进医疗资源有序平稳流动,而且可以优化资源配置,保障公平性。