助产士主导镇痛分娩管理模式在产科护理中的应用效果

黄翠莲 吴璇华 罗丽琼

分娩疼痛虽然是产妇分娩期间正常的生理现象，但是疼痛程度较为剧烈且时间较长，容易导致产妇昏厥、虚脱等，很多产妇耐受性较差最终转为剖宫产分娩。因此，降低分娩期间的疼痛感是产科研究的重点，也是国际疼痛学会(international association for the study of pain, IASP)一直以来所推行的服务理念[1-2]。目前分娩镇痛时机选择、镇痛方法的研究较多，但是对分娩镇痛管理模式的研究相对较少。我院产科自2016年实施助产士主导的分娩方式，探讨该种镇痛分娩疼痛管理模式在临床的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年1月-2016年1月45例待产妇作为对照组，年龄26～39岁，平均(28.5±2.7)岁，孕周36～41周，平均(38.2±0.6)周，胎儿体质量2.7～4.2kg，平均(3.0±0.1)kg，选取我院2016年5月-2017年5月产科45例待产妇作为观察组，年龄22～37岁，平均(28.3±3.2)岁，孕周37～41周，平均(38.8±0.4)周，胎儿体质量2.4～4.1kg，平均(2.8±0.4)kg。2组基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：均为初产妇，单胎头位，孕周35～41周，无妊娠期并发症，影像学检测显示头盆对称；孕期参加孕妇学校课程次数≥6次，沟通能力正常，对临床研究知情且自愿参与实验。排除标准：选择性剖宫产分娩孕妇，合并精神疾病患者，合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等患者[3-4]。

1.3 方法

对照组给予常规干预。①产前。自愿接受门诊检查和助产士专科门诊咨询，责任护士耐心解答孕妇及家属的疑问。孕36周后则进入助产门诊，责任护士全面评估孕妇的生理和心理状态，然后根据孕妇存在的问题给予针对性的健康教育指导，与医生共同制定科学的分娩计划，陪同孕妇和家属熟悉待产室、手术室等环境，讲解自然分娩的优点等。②产时。在宫口开至2mm以上时，责任护士将产妇送至产房待产，助产士观察子宫收缩的节律性、对称性，宫口扩张情况，胎先露下降和产妇的情况，确保母婴的安全。协助产科医生接产。③产后。产妇成功分娩后在产房留观2h，严密观察产妇的出血、生命体征和精神状态等情况，如发现异常及时告知医生处理，若一切正常送至病房。

观察组孕妇则采用助产士主导分娩方式。①分娩疼痛管理课程教育。孕妇孕期定期接受门诊产科检查，积极参与助产士专科门诊的分娩疼痛管理课程，采用一对一或一对多进行讲解，每节课程为60～90min，尽量由家属陪同完成课程教育。分娩疼痛管理课程内容包括分娩疼痛产生的机制介绍，分娩疼痛对胎儿、产妇的影响，产时如何表达痛感、怎样配合助产士进行疼痛评估，非药物镇痛方法等。课程结束后向孕妇发放自制《自然分娩健康手册》，手册中内容均由医院产科医生依据临床经验、参考专业文献资料编写。②建立即时通讯群。助产士为孕妇建立微信、QQ群，积极与待产孕妇互动，及时解答疑问，掌握所有孕妇入产房的时间，第一时间接诊。③产时疼痛评估与镇痛。孕妇宫口开至2cm以上时送至产房，助产士在给予产程观察、生活护理和分娩指导基础上使用视觉模拟评分表(visual analogue scale, VAS)[5]对产妇的疼痛程度进行评估，将VAS得分和护理措施均详细记录于《分娩疼痛管理记录册》中，分别在潜伏期(T0)、活跃期(T1)、加速期(T2)、最大加速期(T3)、减速期(T4)记录产妇的VAS评分。其中潜伏期每3h评估1次；活跃期每2h评估1次；加速期、最大加速期、减速期每30min评估1次。若VAS评分<5分，助产士可依据产妇意愿、身体状况使用非药物性镇痛干预法；若VAS评分≥6分时则需通知麻醉师进行药物镇痛[6]。助产士必要时给产妇喂食物、饮水、擦拭汗水等，同时给予产妇精神支持。④产后密切观察。助产士密切观察产妇的生命体征、出血情况、精神状态等，常规留观2h后无异常,送至病房与责任护士完成交接。

1.4 观察指标

①记录产程时间。准确记录2组第1、2产程时间。②比较2组产妇T0～T4时段VAS评分。评分标准[5]：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，完全可耐受；4～7分，中度疼痛，尚可耐受；8～10分为剧烈疼痛；完全难以耐受。③记录2组无指征剖宫产率、催产素使用率和新生儿窒息率。新生儿窒息评价标准[7]：出生后Apgar评分<7分为窒息，Apgar评分≥7分为正常。④比较分娩疼痛管理满意率。出院前向产妇发放自制分娩疼痛管理满意度调查问卷，分别从疼痛干预效果、服务态度、护理等待、服务技术、管理方式等维度进行评分，每个维度均采用5级评分法，非常满意5分，满意4分，一般3分，不满意2分，非常不满意1分。5项评分均≥4分者为满意。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组产程时间比较

观察组第1产程、第2产程时间均短于对照组，见表1。

表1 2组产程时间比较

2.2 2组无指征剖宫产率、催产素使用率和新生儿窒息率比较

观察组无指征剖宫产率、新生儿窒息率均低于对照组，2组催产素使用率比较，差异无统计学意义。见表2。

表2 2组无指征剖宫产率、催产素使用率和新生儿窒息率比较 [例(%)]

2.3 2组VAS评分比较

2组VAS评分在时间效应、交互效应上比较，差异均有统计学意义。见表3。

2.4 2组分娩镇痛管理满意率比较

观察组对分娩镇痛管理满意率为93.33%(42/45)，高于对照组的77.78%(35/45)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=4.405，P<0.05)。

3 讨论

疼痛是分娩期正常的生理表现，分娩疼痛是由生理因素和精神因素共同作用所致。在第1产程开始时，子宫收缩、宫颈扩张对子宫韧带、腹膜产生牵拉作用，子宫壁血管因受压而闭塞，周围组织因缺血、缺氧产生疼痛，疼痛感呈直线式增加一直持续到第2产程终末。所谓精神因素多是因为紧张、焦虑等负面情绪降低了大脑皮质的痛阈，从而将子宫区传入的信号放大形成难以耐受的痛感[8]。缓解和免除疼痛是患者享有的基本权利，产科患者群体尤为特殊，对分娩镇痛干预的需求也更为迫切。传统分娩护理模式多是以2～3名责任护士共同照护和护理产妇，助产士的主要职责是观察产程情况，对产妇的生理、心理需求了解不足。

近年来，助产士主导的分娩成为产科护理的新趋势。我院自2016年初在产妇分娩过程中采用助产士主导分娩模式，结果显示相较常规护理的对照组，使用助产士主导分娩的观察组第1产程、第2产程时间均明显缩短。张贤等[9-10]的研究发现，目前国内外产科护理中助产士主导分娩应用日趋普遍，助产士全程护理不仅能够降低剖宫差率，还能加快高龄产妇的产程进展，其研究结果与本次实验结果一致。

助产士主导分娩的优势在于，孕妇在妊娠期便开始接受分娩疼痛管理健康课程，学习和掌握了一定的分娩期自我缓解疼痛的技巧，了解分娩疼痛产生的机制；因此构筑了一层心理防御机制，同时因为对医院环境、助产士、医生等均比较熟悉，消除其陌生、紧张感，进而提升了大脑皮质的痛阈，起到了缓解疼痛的目的。此外，通过系统课程学习，掌握了如何准确的向医生表达疼痛感， 指导麻醉师更好的使用镇痛剂以缓解疼痛。本研究结果显示，2组VAS评分在时间效应和交互效应上均有统计学差异。林玉虾[11]的研究中显示，自然分娩中助产士会给予产妇特定的心理干预从而提升产妇心理防御机制，提升疼痛阈值从而起到缓解疼痛作用。本研究中助产士不仅开展心理干预，还通过指导产妇学会向医护人员表达疼痛，使医务人员能更及时且精准的使用镇痛药物，镇痛效果更为显著。

表3 2组产妇各时段VAS评分情况分)

注：F组间=828.460，P<0.001; F时间=4.185，P<0.001; F交互=2.323，P<0.001

陈英娟等[12]研究发现，对初产妇实施疼痛教育能够改善其认识水平以及降低剖宫产率。助产士主导分娩疼痛管理在产前便开始对孕妇进行一对多或一对一的分娩疼痛教育，让孕妇对分娩疼痛有科学的认知；此外通过QQ群、微信群对孕妇进行答疑解惑，消除其焦虑、紧张以及顾虑等情绪，从而使其更愿意接受自然分娩方式。本实验结果显示，观察组无指征剖宫产率低于对照组与陈英娟等[12]的临床研究结果一致。新生儿窒息的原因是多方面的，包括胎儿窘迫未纠正、镇静剂/麻醉剂的使用、产程延长等。本实验中观察组无新生儿窒息情况，对照组有5例，可能与产程时间有关。王文丽等[13-14]也对影响新生儿窒息的原因进行分析，并提示分娩中科学护理管理的重要性，观察组催产素使用率略高，主要是因为产妇宫缩乏力，担忧会导致胎儿窘迫的原因。王海利等[15]研究发现，助产士全程陪护可以提升产妇对护理服务的认可度，主要是助产士细心、耐心的照护能够让产妇从心理和生理上得到满足。本实验对比了2组产妇对护理服务的满意度，显示观察组对分娩镇痛管理满意度高于对照组。

综上所述，助产士主导镇痛分娩管理模式能够缩短产程时间、缓解分娩疼痛程度，降低剖宫产率，提升妊娠结局和护理质量，因此值得推广使用。