家属全方位深度介入引导模式在肿瘤化疗PICC置管患者治疗间歇期中的应用

吴红霞

化疗是恶性肿瘤的主要治疗方式之一，化疗患者需接受长期治疗和间歇性入院，且院内化疗期显著短于院外化疗间歇期[1]。PICC可长期留置于患者血管内，既可减少反复穿刺的次数降低患者的痛苦，而且还可有效降低特殊药物(化疗药物、高渗药物等)的血管性损伤效应，故在肿瘤化疗患者中的应用度十分广泛，但也随之带来了肿瘤化疗间歇期的PICC自我管理难题，护理不当会导致PICC导管有效留置时间缩短、并发症高发等，严重影响治疗效果[2]。调查数据[3]显示，治疗间歇期PICC带管患者的相关并发症发生率显著高于院内治疗期患者。因此，提高该类患者化疗间歇期PICC自我管理水平至关重要。郝丽霞等[4]指出，家庭社会支持度与患者的自我管理水平间存在着正相关性，患者所获取、感知与利用的家庭社会支持量越多，则其自我管理水平亦越高，家属是患者最为重要的家庭社会支持力量，故我们尝试将家属全方位深度介入引导模式应用于肿瘤PICC置管患者治疗间歇期管道管理干预实践之中，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10-12月于我院通过PICC接受化疗的80例肿瘤患者作为研究对象，女38例,男42例，平均年龄(51.23±11.08)岁。采用随机数字表法将其分为对照组与试验组各40例。对照组男22例,女18例，平均年龄(50.89±11.84)岁，神经系统肿瘤12例、消化系统肿瘤11例、血液系统肿瘤13例、其他类型肿瘤者4例；试验组男20例，女20例，平均年龄(51.47±10.83)岁，神经系统肿瘤11例、消化系统肿瘤12例、血液系统肿瘤14例、其他类型肿瘤者3例。本方案已报请医院伦理委员会审核并获得实施批准，所有入选者均对本方案知情同意。2组年龄、性别与病种比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。2组病例的主要家庭照顾者年龄、性别、文化程度的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组接受PICC置管常规护理，对患者进行PICC自我管理教育与技能指导，试验组在对照组基础上实施家属全方位深度介入引导模式，即通过积极的护理引导措施，帮助患者的主要家庭照顾者全方位地深度介入患者化疗间歇期PICC置管自我护理活动。具体实施如下。

1.2.1 日常生活护理介入引导

患者置入PICC后，护理人员采用面对面口头指导联合行为示范的方式开展日常护理介入引导，每日1次，连续3日。①运动。告知患者家属PICC置管的患者可以采取适当的体育锻炼，指导家属协助与督促患者行手臂舒缓圆周运动，当患者对此运动出现抵触行为时，家属耐心向其说明适量的运动可以促血运、降低血栓形成风险，以提高患者运动的依从性，但要严格避免患者穿刺侧手臂提重物与剧烈运动，以防止导管异位及脱出。②清洁。告知患者及家属带管期可以淋浴方式进行身体清洁，但不得使用泡浴与盆浴方式；向家属发放安全淋浴防水小贴士，说明淋浴全程注意事项并张贴于浴室内，家属可依据贴士指引，于淋浴前用保鲜膜对患者的穿刺部位加以安全保护，以防止PICC贴膜被污染浸湿而失效，依据患者自理能力给予恰当的淋浴协助，既保证安全，又不伤害患者自尊，淋浴后仔细检查PICC敷贴有无污染潮湿、松动卷边等，如有则立即更换，务必保持敷贴粘贴牢固、干燥清洁。③更衣。指导家属牢记更衣原则：动作轻柔，健侧先脱，患侧先穿，反复考察直至确认家属掌握，以更好的协助和指导患者，以免更衣不当所致的导管脱出。④消毒、冲管、敷贴更换。导管维护频次为1次/周，对患者家属进行专项技能培训，按照护士示范-模具演练-真人实操的顺序进行，确保家属有能力正确有效地完成维护活动。

1.2.2 并发症与意外紧急事件护理介入引导

每周一、三、五16∶30-17∶00以PPT主题课件集体讲座形式，向家属详细解说PICC导管相关并发症的发生机制、表现、观察重点、处理原则与技巧等，以便早期发现并有效控制，如发现穿刺位置有红肿热痛、渗液渗血、敷贴松动脱落、导管脱出等现象，教会家属帮助测量臂围，早期发现患者上臂肿胀情况，尽早确认是否为血栓形成并做出相应处置。对导管断裂这一最紧急的意外事件进行反复的强化培训与情境模拟演练，直至家属能够从容冷静流畅地完成处理与求助活动。所有并发症的护理内容制作成彩色图文对照手册发放给家属使用，并在考核家属合格后于患者床边进行预演示，向患者传递家属可向其提供高质量并发症防护的信息。

1.2.3 心理护理介入引导

置入PICC导管当日，以口头宣讲方式向家属介绍患者常见心理问题(主要是导管对日常生活之影响度、置管/维护水平、导管维护不便、导管并发症、 导管效果、费用、导管能否留置至足够时间、导管致个人形象受损等各类置管担忧)并做出解决策略传授，指导家属通过患者的言行及时捕捉其心理问题症结所在，持续向患者表达正向家庭支持意愿，传递温暖朴实的家庭支持信息，以积极情绪进行正面心理暗示，鼓励家属在遇到无法处理的患者心理症结时，及时与护士联系争取专业援助。

1.2.4 导管维护依从性的护理介入引导

患者出院前，对患者家属进行介入引导。①意识层面。影响PICC置管患者院外导管维护依从性的因素众多，包括患者体力虚弱，缺乏专业人士督导，家庭-医院距离较远/交通不便，经济问题，天气变化等。向家属重点强调遵从医嘱换药、冲管等对降低相关并发症的积极作用，列举并发症发生后对患者形成伤害的真实案例，提高家属对并发症的认知度，进而间接影响患者的导管维护依从意识。②行为层面。与家属一起制订PICC维护提示单，指导家属以提示单为工具、协助患者按时执行导管维护行为。

1.3 评价方法

①参考董惠娟等[5]的相关研究成果，自行编制肿瘤化疗PICC置管患者担忧度评价表,该量表信度为0.817，效度为0.824。评价2组置管担忧程度，该量表含8个项目，分别是导管对日常生活之影响度、置管/维护水平、导管维护不便、导管并发症、 导管效果、费用、导管能否留置至足够时间、导管致个人形象受损，总是担忧、经常担忧、偶尔担忧、无担忧分别计为4～1分，总分8～32分，分值越高，提示该患者的担忧度越高。②干预3个月后，采用自我护理能力测定量表[6]测评患者的自我护理能力，含4个维度(自护责任感与健康知识、自护技能与自我概念)43个条目(均为0～4分)，总计172 分，分值越高，提示患者的自我护理能力越高。③干预后观察2组治疗间歇期PICC置管并发症(静脉炎与穿刺点感染、导管移位与堵塞、静脉血栓与意外拔管等)[7]的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组置管担忧程度与自我护理能力评分的比较

试验组置管担忧评分显著低于对照组，自我护理能力评分显著高于对照组。见表1。

表1 2组置管担忧度与自我护理能力评分的比较分)

2.2 2组PICC置管相关并发症发生率的比较

试验组PICC置管相关并发症的发生率为10.00%(4/40)显著低于对照组的27.50%(11/40)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=4.021,P=0.045)。

3 讨论

3.1 家属深度全方位介入肿瘤化疗PICC置管患者治疗间歇期自我护理活动的必要性分析

PICC置管技术以避免反复穿刺、减轻患者痛苦以及药物性血管损伤的特点，成为需接受周期性化学治疗肿瘤患者的首选，而其因为侵入性操作、异物内置属性、长时间的院外治疗间歇期等特点，对患者的导管自我护理能力又提出了极高的要求。有研究显示，在高达20.1%的PICC置管相关并发症发生率之中，因院外自我护理不当所导致的占绝大部分，这使得肿瘤化疗PICC置管患者的治疗间歇期导管维护问题显得十分突出[8]。个体在处于病理状态时，通常会对家属产生较大的情感与照护依赖，家属是患者最贴身、最具影响力的陪伴者与照护者，由家属深度全方位地介入患者的PICC自我护理活动，患者易接受且可行，故而极有必要以有效的护理干预策略引导家属全方位深度参与肿瘤化疗PICC置管患者治疗间歇期自我护理活动。

3.2 家属全方位深度介入引导模式在肿瘤PICC置管患者治疗间歇期中的应用效果

护理人员以促成家属在肿瘤PICC置管患者治疗间歇期管道自护管理中的有效参与行为为护理引导目标，在日常生活护理、并发症与意外事件处理、心理支持、依从性维护四个方面进行引导，全面精细化地向家属传授所需的知识与技能，巧妙融入参与行为的原因及目的，从而提高了家属的管道维护参与意识及维护技能。患者可从家属的积极参与督导行为中，充分感知情感与技术支持，有效降低其对PICC置管担忧度，家属与患者形成协同化的自我护理体系，在反复的自护实践互动中潜移默化地提升患者自护能力，有效控制PICC并发症的风险因素。本研究显示，试验组的置管担忧评分显著低于对照组，自我护理能力评分显著高于对照组，PICC相关并发症发生率显著低于对照组。说明家属全方位深度介入引导模式能够显著改善该类病例的置管担忧程度，提高其PICC置管自我护理能力，降低化疗间歇期置管并发症发生风险。