刚果红阳性的纤维性肾小球肾炎

梁少姗 杨 帆 曾彩虹

现病史22岁女性患者，因“水肿、蛋白尿、血清肌酐(SCr)升高1月余”于2018-11-28入院。

患者于2018年10月上旬孕1月余无明显诱因出现颜面部水肿，血压偏高140～160/80 mmHg左右，10月24日查尿蛋白定量7.49 g/24h，尿红细胞2 500万/ml(多形型)，SCr 134.0 μmol/L，血白蛋白15.6 g/L，血钾 7.15 mmol/L，二氧化碳18 mmol/L，血红蛋白(Hb) 107 g/L，双肾超声未见异常，心电图、心脏超声未见异常，予补充白蛋白、利尿、降钾等治疗，复测血钾 4.36 mmol/L，SCr 175.6 μmol/L，10月27日予终止妊娠并行清宫术，10月29日查尿蛋白+++，尿沉渣红细胞3 200万/ml，Hb 90 g/L，行肾活检示”膜增生性肾小球肾炎”，弥漫系膜细胞、内皮细胞增生，局灶节段足细胞增生，细胞性新月体(3/19)，球性肾小球硬化(1/19)，肾小球萎缩/间质纤维化(10%)，免疫荧光示IgG+/-，IgA+，IgM++，C3++，C1q+，纤维蛋白原-，颗粒状沉积于毛细血管袢及系膜区，予甲泼尼龙(MP)500 mg×6d后续MP 40 mg×13d治疗，11月12日复查SCr 139 μmol/L。11月21日于国家肾脏疾病临床医学研究中心查尿蛋白++++，尿红细胞1 097.9/μl(非均一性)，血清白蛋白18.8 g/L，SCr 168.8 μmol/L，尿素氮11.7 mmol/L，尿酸557 μmol/L，补体C3偏低0.691 g/L，C4正常，予泼尼松30 mg/d等口服。门诊拟“膜增生性肾小球肾炎”收入院。患者起病以来精神尚可，体力、食欲、睡眠正常，体重无明显变化，大小便及排尿正常，无夜尿增多，恶露已结束。

既往史、个人史无特殊。

婚育史月经史无特殊，已婚，配偶健康状况良好，足月产0-早产0-流产1-存活0。

家族史父母及1姐1弟体健，家族中无传染病及遗传病史。

体格检查体温36.3℃，脉搏88次/min，呼吸16次/min，血压158/108 mmHg，体质量指数(BMI) 30.1 kg/m2，眼睑水肿，心肺腹部查体未及明显异常，双下肢轻度水肿。

实验室检查

尿液 尿蛋白8.64 g/24h，尿量1 730 ml，尿沉渣红细胞770.5/μl(多形型)；尿α2-MG 168.5 mg/L，尿C3 133 mg/L；NAG 43.8 U/(g·Cr)，RBP 44.3 mg/L，尿渗量512 mOsm/(kg·H2O)。

血常规 血红蛋白96 g/L，网织红细胞计数85.9×109/L，网织红细胞百分比2.58%，白细胞8.6×109/L，血小板368×109/L。

血生化 白蛋白20.20 g/L，球蛋白13.1 g/L，肌酐182.1 μmol/L，胱抑素C 2.50 mg/L，尿素氮9.6 mmol/L,尿酸361 μmol/L，总胆固醇6.78 mmol/L,三酰甘油1.89 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.57 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.57 mmol/L，谷丙转氨酶，谷草转氨酶，直接胆红素，间接胆红素均正常，钙1.90 mmol/L，磷1.54 mmol/L，其余电解质正常，乳酸脱氢酶413 U/L、磷酸肌酸激酶101.0 U/L，铁7.00 μmol/L、总铁结合力17.0 μmol/L、不饱和铁结合力10.0 μmol/L。空腹血糖5.89 mmol/L，餐后2h血糖4.8 mmol/L。eGFR 33 ml/(min·1.73m2)(EPI公式计算)。血β2-微球蛋白7.86 mg/L(0.9～2.7 mg/L)，脑利钠肽前体141.1 pmol/L(< 53.1 pmol/L)。

免疫学 ANA、A-dsDNA、ENA多肽抗体谱阴性，系统性红斑狼疮抗凝因子1.31，复查1.19(正常参考值1.20)，抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体阴性。MPO、PR3-ANCA、抗GBM抗体阴性，冷球蛋白31.34 μg/ml。补体C3 0.574 g/L，C4 0.225 g/L，IgG 3.56 g/L，IgA、IgM正常，IgE 337 IU/ml，抗“O”、类风湿因子正常。血游离轻链κ 23.4 mg/L、λ 44.4 mg/L、κ/λ 0.53，免疫固定电泳未见明显异常单克隆免疫球蛋白条带。溶血检查：血清结合珠蛋白测定247.3 ng/L(30～702 ng/L)、血清酸化溶血试验阴性、直接及间接抗人球蛋白试验阴性、游离血红蛋白测定168.9 mg/L(0～300 mg/L)。

其他 乙型肝炎病毒表面抗体、丙型肝炎病毒IgG抗体、抗艾滋病病毒抗体、抗梅毒螺旋体抗体均阴性。

辅助检查

心电图 正常。

胸部CT 右肺上叶及两肺下叶炎症，右肺中叶及两肺下叶小结节；心包少量积液；双侧胸腔少量积液。

超声检查 左肾128 mm×62 mm×64 mm，右肾127 mm×49 mm×63 mm，双肾体积偏大，皮质回声稍增强，轮廓规则，包膜连续完整，双肾内未见肾盂肾盏扩张。肝胆胰脾、门静脉及双侧颈动脉、颈静脉、双上肢、双下肢血管超声未见明显异常。

骨髓细胞学检查 增生性贫血骨髓象。

肾活检病理

光镜 皮质肾组织2条。30个肾小球中4个球性废弃，3个纤维细胞性新月体。余正切肾小球体积增大，系膜区中～重度增宽，毛细血管袢开放尚可，增宽的系膜区及外周袢被大量HE略淡染、磨玻璃状、PAS弱阳性无定形物质占据(图1A)，节段内皮细胞成对，单个核细胞浸润1～8个/球，偶见中性粒细胞浸润，囊壁节段增厚、分层。PASM-Masson：肾小球系膜区、内皮下较多不嗜银物质沉积，不嗜银的沉积物与嗜银的胶原性基质混杂导致增宽的系膜区、增厚的毛细血管壁可见“虫蚀样”改变，节段基膜分层(图1B)。肾小管间质重度急性病变(70%)及轻度慢性病变(10%)，斑片状小管上皮细胞刷状缘脱落，灶性小管萎缩、基膜增厚，管腔内见蛋白管型及脱落的小管上皮细胞，间质散在单个核细胞浸润，数处灶性泡沫细胞，间质小灶性纤维化。小叶间动脉节段内膜增厚。

图1 A：肾小球系膜区中～重度增宽，增宽的系膜区及外周袢被大量PAS弱阳性无定形物质占据，袢腔内少量炎细胞浸润(PAS，×400)；B：肾小球系膜区、内皮下较多不嗜银物质沉积，节段基膜分层(PASM-Masson，×400)

肾组织刚果红染色示肾小球系膜区及血管袢大量弱橘红染物质(图2A)，偏振光下见苹果绿双折光(图2B)。

图2 肾小球系膜区及血管袢大量弱橘红染物质(A)，偏振光下具有苹果绿双折光(B)；AL型淀粉样变性患者：肾小球系膜区及血管袢大量、动脉壁及间质亦见橘红染物质(C)，偏振光下具有苹果绿双折光(D)；刚果红阴性的纤维性肾小球肾炎患者：未见橘红染物质(E)，偏振光下无苹果绿双折光(F)(刚果红，×400)

免疫荧光 肾小球IgG++、IgM+、C3+++、C1q+，呈颗粒状弥漫分布于血管袢和系膜区。IgA阴性。小管基膜、血管壁未见免疫复合物、补体沉积。IgG1++(图3A)、IgG2+、IgG3 trace、IgG4++(图3B)，κ轻链++(图3C)、λ轻链++(图3D)，呈颗粒状弥漫分布于系膜区及血管袢。其他淀粉样物质A蛋白、载脂蛋白A(ApoA)-I、纤维蛋白原、溶菌酶(Lys)、β蛋白前体(βPP)、甲状腺激素结合蛋白(TTR)，β2-微球蛋白、白细胞衍生趋化因子2(LECT2)均阴性。胶原Ⅲ及纤维连接蛋白染色阴性。ApoE+呈颗粒状弥漫分布于系膜区及血管袢(图4A)。

免疫组化 DNAJB9强阳性，弥漫分布于肾小球系膜区及血管袢，少量分布于动脉壁(图4B)，AL型淀粉样变性(对照病例)阴性。

电镜 观察1个肾小球。肾小球系膜区显著增宽，基质增多，低倍镜下系膜区、系膜旁区大量电子致密物沉积(图5A)，电子致密物密度不均一，高倍镜下为排列紊乱的细纤维丝，直径14～27 nm(图5B)，亦少量见于血管袢基膜内皮下及上皮侧。增宽的系膜区挤压袢腔，致袢腔狭小，毛细血管袢腔内偶见中性粒细胞浸润。肾小球足细胞足突广泛融合>90%，少量微绒毛化。

图3 免疫荧光染色IgG1++(A)、IgG4++(B)，κ轻链++(C)、λ轻链++(D)，呈颗粒状弥漫分布于肾小球系膜区及血管袢(IF，×400)

图4 A：ApoE+，呈颗粒状弥漫分布于肾小球系膜区及血管袢(IF，×400)；B：DNAJB9强阳性，弥漫分布于肾小球系膜区及血管袢，少量分布于动脉壁(IH，×200)

图5 A：肾小球系膜区大量、基膜内皮下和上皮侧少量密度不均匀的电子致密物沉积；B：高倍镜下为排列紊乱的细纤维丝，直径14～27 nm，(EM)

初步诊断纤维性肾小球肾炎。

讨 论

青年女性，病程1月余，临床表现为颜面部及双下肢水肿，血压偏高，大量蛋白尿、大量镜下血尿，低蛋白血症，SCr升高，补体C3偏低。肾活检组织形态学显示，光镜下肾小球增宽的系膜区及外周袢被大量HE略淡染、PAS弱阳性无定形物质占据，不嗜银的沉积物与嗜银的胶原性基质混杂导致增宽的系膜区、增厚的毛细血管壁可见“虫蚀样”改变；免疫荧光肾小球IgG多克隆及κ、λ轻链阳性；超微结构观察肾小球内见排列紊乱、直径14～27 nm的纤维丝沉积，电镜下未见中空微管状结构。符合纤维性肾小球肾炎(fibrillary glomerulonephritis，FGN)的病理特点[1]。

为进一步鉴别诊断，行肾组织刚果红染色发现肾小球内沉积物呈弱阳性，而以往认为FGN刚果红染色应该是阴性，因此对该患者诊断为FGN产生质疑。众所周知，刚果红阳性是诊断淀粉样变性(amylodosis，AMY)的金标准[2]。但本例患者的纤维丝直径较淀粉丝粗，虽然肾小球沉积物不嗜银，且HE和PAS淡染，但不是淀粉样变性的均质性沉积物，明显不符合经典AMY。此外本例患者只累及肾小球，并未累及肾间质、动脉等，且肾小球为多克隆IgG、轻链κ、λ均阳性，也不符合AL、AH、AHL型淀粉样变性。为排除其他淀粉样变性，进一步行淀粉前体物质染色，包括A蛋白、遗传性AMY(ApoA-I、纤维蛋白原、Lys、βPP、TTR)，β2微球蛋白、LECT2等染色均无阳性发现。

由于诊断出现冲突，查阅文献发现2018年Alexander等[3]报道了一组刚果红染色阳性，经质谱分析证实为FGN的病例。这组患者的临床病理特点：(1)以老年男性为主，平均蛋白尿定量7 g/24h，蛋白尿、肾病综合征、血尿和慢性肾功能不全分别为100%、47%、78%和83%，补体C3、C4均正常，无肾外AMY证据，随访23月，31%患者进入终末期肾病，余仍为慢性肾功能不全及持续蛋白尿。与刚果红阴性的FGN相比，刚果红阳性的FGN的男性以及合并单克隆免疫球蛋白血症比例更高。(2)肾脏病理表现为刚果红染色阳性强弱不等。光镜下表现为肾小球沉积物HE下磨玻璃状嗜伊红，PAS不同程度阳性，71%的病例不嗜银、余病例弱嗜银。肾小球表现为系膜细胞增生性病变(56%)、不伴系膜细胞增殖的系膜增生性病变(22%)及膜增生性病变(22%)。1例可见新月体形成。免疫病理IgG均阳性，除1例单一κ轻链沉积外，其余均为κ及λ沉积。电镜下肾小球系膜区(100%)、肾小球基膜(17/18)见纤维丝沉积，基膜上皮侧见毛刺状突起(4/18)，纤维丝直径平均14nm(范围11～18 nm)。刚果红阳性与阴性的FGN病理表现上两者均无统计学差异。(3)采用激光微分离肾小球，比较刚果红阳性FGN、刚果红阴性FGN、肾脏AMY及正常人的质谱分析结果发现，一种新发现的FGN特异性的生物标志物——DNAJB9[4-5]，刚果红阳性的FGN含量最高，略高于刚果红阴性的FGN，肾脏AMY及正常人则阴性，DNAJB9的免疫组化染色也印证了上述结果。而检测淀粉样物质标志物ApoA- 4、ApoE和血清淀粉样P物质(SAP)发现，肾小球中ApoE及SAP的含量刚果红阳性FGN略高于刚果红阴性FGN，但远低于AMY，ApoA-4的含量FGN远低于AMY，刚果红阳性与阴性FGN两者无统计学差异。

本例患者进一步染色证实肾小球内沉积物DNAJB9强阳性，同时ApoE亦呈阳性，结合光镜、免疫病理及超微结构纤维丝直径等表现，明确诊断为刚果红阳性的FGN。

此外，患者为青年女性，曾系统性红斑狼疮抗凝因子一过性增高，补体C3下降，但目前ANA、抗核抗体谱阴性，非自身免疫性溶血性贫血，需要随访观察有无自身免疫性疾病。

刚果红阳性的原理可能是染料与淀粉样纤维β-折叠片之间的疏水作用所致[6]，FGN呈刚果红阳性的确切机制仍不清楚，推测可能是FGN与AMY两者纤维丝的二级结构存在相似性。质谱分析发现刚果红阳性的FGN的ApoE含量介于刚果红阴性的FGN与AMY之间，推测ApoE可能是导致刚果红阳性的原因之一。

本例患者的诊断过程提示对传统肾组织刚果红染色的解读要谨慎。FGN与AMY两者的鉴别意义重大，FGN通常局限于肾脏，无心脏受累，患者生存率远优于Ig相关的AMY[7-8]。FGN与AMY在病理表现上，如光镜表现、纤维丝直径存在一定交叉重合，尤其是当免疫病理单克隆Ig沉积时，两者鉴别存在困难。长期以来，刚果红染色阳性被认为是诊断AMY金标准，而刚果红染色阴性是诊断FGN的关键标准。但从目前来看，刚果红阳性并不能百分百确诊AMY。因此，当肾组织刚果红阳性时，仅局限于肾小球受累，电镜下沉积的纤维丝直径大小无法鉴别AMY与FGN，免疫病理无法明确异常沉积物来源或多克隆IgG、轻链沉积，推荐行质谱分析或免疫组化DNAJB9染色[9]。

此外，刚果红染色结果的判断也十分重要，偏振光下刚果红阳性的沉积物呈苹果绿、黄色、橘红色双折光[2]，本例患者在光镜下仅表现为弱橘红染，通过偏振光观察进一步提高诊断的敏感性。

总之，本例是极为罕见的刚果红阳性的纤维性肾小球肾炎，光镜下肾小球内不嗜银的异常物质沉积，免疫荧光肾小球多克隆IgG及κ、λ轻链阳性，电镜下观察到肾小球直径为14～27 nm细纤维丝沉积，刚果红及DNAJB9染色均阳性。对刚果红阳性的解读要谨慎，除综合光镜、免疫病理、电镜，必要时借助质谱分析技术，DNAJB9为FGN的诊断和鉴别诊断提供新的依据。