孕早期空腹血糖筛查妊娠期糖尿病的临床价值

刘汝峰

广东省佛山市南海区南海经济开发区人民医院，广东佛山 528211

（gestational diabetes mellitus，GDM）在临床妇产科较为常见，是指妊娠期发生的糖耐量异常。我国GDM的发病率为10%～30%[1]，GDM可引起多种不良围产期结局，因此，早期发现GDM，并及时干预对提高妊娠结局有重要意义。孕早期血糖浓度被认为具有潜在的早期预测价值，既往研究显示[2]，孕16周空腹血糖，75g-2h OGTT或50g-1h葡萄糖耐量试验（OGTT）对GDM具有较好的预测价值。然而这些研究均早于现行GDM诊断标准发布之前，对于新的国际妊娠期糖尿病专家组（the international association of diabetes and pregnancy study groups，IADPSG）可能并不适用。本研究中于2017年1～6月对我院接收的GDM患者临床资料进行回顾性分析，探讨在GDM现行诊断标准下，孕早期空腹血糖对GDM的临床价值，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1～6月我院接收的80例妊娠期糖尿病患者，将其作为观察组。同时选择健康孕妇80例作为对照组。入选标准：单胎妊娠；分娩孕周≥28周；无孕前糖尿病；无肾病、原发性高血压及甲状腺功能异常等内科疾病。

1.2 方法

由经过统一培训的医护人员采集患者的年龄、身高、孕早期体重等基本信息，以及孕早期（≤13周）空腹血糖值。实验室检查：采用迈瑞的BS-820全自动生化仪测定糖化血红蛋白、血红蛋白（Hb）及糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlC）等。妊娠24～28周的75g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）：孕妇于 24～ 28周来院常规进行75gOGTT检查，检查前连续3d正常饮食，禁食至少8h进行检查。检查时，5min内口服300mL 75g葡萄糖的液，分别抽取孕妇空腹前及服用葡萄糖1、2h的静脉血，放入含有氟化钠的试管中，利用葡萄糖氧化酶法以迈瑞BS-820全自动生化仪测定血糖水平。

1.3 GDM诊断标准

GDM诊断参照IADPSG标准[3]：首先进行50gGCT检测，50gGCT血糖不低于11.1mmol/L，检测其FPG，结果异常则诊断为GDM；若空腹血糖正常，行75gOGTT，服葡萄糖后1、2h血糖值及空腹血糖值分别小于10.0、8.5、5.1mmol/L，任意一点血糖值异常者则可确诊。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0软件分析及处理数据，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，当P＜0.05时差异具有统计学意义。建立（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线，对曲线下面积（AUC）进行计算，获得不同界限值点的特异度及灵敏度，最佳诊断界值点利用约登（youden's index，Youden）指数法获取，采用非条件Logistic回归模型来分析首次产检空腹血糖对GDM的影响，并计算OR值。

2 结果

2.1 两组患者的基本情况比较

观察组孕妇孕前平均体质指数（BMI）、年龄均较对照组明显要大（P＜0.05），观察组首次检测空腹血糖平均孕周与对照组比较无明显差异性（P＞0.05），观察组孕妇孕早期空腹血糖平均值较对照组明显要高（P＜0.05）。观察组患者孕早期血压值、孕早期Hb均较对照组明显要高（P＜0.05），两组孕早期HbA1C比较无明显差异性（P＞0.05），见表1。将单因素分析结果中有统计学差异的因素纳入多因素Logistic回归，结果显示，孕早期空腹血糖、年龄是以GDM发生的主要因素，其中孕早期FPG每增加一个单位，则妊娠期糖尿病的发生危险就增加 3.44倍（P=0.000），见表2。

表2 多因素对GDM的影响

2.2 孕早期诊断GDM的临床价值

根据GDM诊断结果及孕早期空腹血糖监测结果建立空腹血糖ROC曲线，见图1。FPG诊断GDM 的 ROC AUC为 0.821[P=0.000，95% 可信区间（95%CI）为 0.766～ 0.875]。Youden指数根据FPG在不同界限值点的特异度及灵敏度进行计算，Youden指数最大为0.480，对应的妊娠早期FPG诊断GDM的诊断阙值点为4.85mmol/L，其特异度为81.3%，灵敏度为68.8%，见表3。

图1 用于GDM诊断的孕早期FPG ROC曲线

3 讨论

近年来，随着人们生活方式、膳食结构的改变以及肥胖/超重妇女比例的增加，导致妊娠期糖尿病的发生率不断增高[4-5]。孕早期高血糖可造成胎儿畸形、自然流产和胎儿发育异常等，孕中后期高血糖可导致胎儿肺发育成熟受累、巨大儿、低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征、低钙血症、低血糖等。另外，暴露于高糖环境的子代将来发生糖尿病、肥胖等代谢紊乱的风险也增加[6]。因此，在妊娠早期对妊娠期糖尿病进行筛查，且进行早期干预，对提高妊娠结局具有重要意义。

表3 不同空腹血糖诊断界值时的特异度和灵敏度及Youden值

FPG是一种筛查或诊断方法，具有依从性好、可操作强、价格低廉、易被孕妇接受、可重复率高等优点[7]。王秋菊等[8]的研究也认为早孕期FPG检测是必要的。本文利用ROC曲线评价孕早期空腹血糖值对妊娠期糖尿病的早期诊断价值。ROC曲线是反映特异性和敏感性的连续变量综合指标，是用于评价诊断试验准确度的最佳指标，不受诊断界值和患病率的影响，目前在临床诊疗及人群筛检研究中应用广泛。Youden指数是用于评价试验真实性的指标，试验真实性与指数值间呈正相关关系。而ROC曲线下面积能反映诊断试验的价值大小，还能选取最合适的截断点，取得最优的特异度与灵敏度[9]。研究发现[10]，正常妊娠妇女的空腹血糖水平随着孕周的增加而呈下降趋势，而GDM妇女在孕早期较正常妊娠妇女，其空腹血糖水平相对升高。本次研究显示，观察组孕妇的孕早期FPG较对照组孕妇明显要高（P＜0.05），差异具有显著性，与上述结果相似，且将单因素分析结果中有统计学差异的因素纳入多因素Logistic回归，结果显示，孕早期空腹血糖、年龄是以GDM发生的主要因素，其中孕早期FPG每增加一个单位，则妊娠期糖尿病的发生危险就增加3.44倍，该结论与文献报道一致[11-12]。关于空腹血糖筛查GDM的临界值，目前尚无统一定论。有学者根据IADPSG标准发现，当孕早期FPG切点为5.1mmol/L的敏感度为29.0%，特异度为94.5%，当切点为4.4mmol/L时，敏感度为83.8%，特异度为36.9%，从以上数据中发现，随着空腹血糖水平的升高，GDM的特异度逐渐升高，而灵敏度逐渐降低，该结论与本文研究结果相一致[13]。肖岚等[14]发现目前尚未找到特异度与敏感度均高的临界值。本研究中通过建立妊娠早期空腹血糖诊断GDM的ROC曲线可知，其AUC为0.821，提示孕早期FPG检测对妊娠期糖尿病有一定的诊断作用。当Youden指数为0.480时为最大，对应的孕早期FPG诊断GDM的截点值为4.85mmol/L，此时特异度为81.3%，灵敏度为68.8%。张玲等[15]也研究了妊娠6～24周时FPG与妊娠期糖尿病发生的关系，其ROC曲线显示，当FPG的切点值为4.6mol/L时，其特异度与灵敏度分别为60.0%与68.4%。与本研究中比较，特异度稍高，而灵敏度相当，存在差异的原因可能为其入选孕妇的首次FPG检测时间为6～24周，时间跨度较大有关。本研究中纳入对象均为妊娠13周或以前进行FPG的首次检测，这有利于提高检查结果的可靠性。

综上所述，孕早期FPG对妊娠期糖尿病的发生有预测意义，当血糖值达4.85mmol/L及以上时，提示发生GDM的风险较高，此时应及时干预，控制血糖，使妊娠期糖尿病的发生率降低[16]。