颈动脉支架置入术对颈内动脉狭窄伴血管性认知障碍的疗效研究

林惠贤 岑雄图 文 学 黄光位 梁献升

广东省阳江市人民医院神经内科，广东阳江 529500

目前研究表明，动脉粥样硬化引起的颈动脉狭窄与血管性认知障碍有着密切关系，能引起并加重血管性认知障碍。其机制主要与大脑长期低灌注、神经细胞慢性缺氧所致的损伤及代谢障碍、急性缺血性脑血管病的反复发生等有关。颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）是目前治疗颈动脉狭窄的重要方法，可有效改善脑灌注、减少缺血性脑卒中的发生。有研究表明，通过CAS解除颈动脉狭窄，术后患者的认知功能得到改善，但此类报道尚很少，且缺少对照研究，其具体改善情况及相关机制尚在初步探索。本研究通过观察2017年8月～2018年8月我院收治的重度颈内动脉狭窄伴血管性认知障碍患者行CAS前后不同时期的认知功能变化情况，并与常规内科药物治疗组相比较，旨在进一步探讨CAS对颈内动脉狭窄伴血管性认知障碍患者认知功能的改善效果及相关机制，为颈动脉狭窄相关认知障碍的早期治疗提供更好的临床思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月～2018年8月我院收治的重度颈内动脉狭窄伴血管性认知障碍患者共80例作为研究对象。纳入标准：（1）所有患者均经过数字减影血管造影（DSA）确诊，单侧颈内动脉狭窄70%～99%，其余各脑供血动脉狭窄程度≤50%；（2）符合血管性认知障碍的诊断标准，简易智能精神状态量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分＜26分；（3）年龄55～75岁。排除标准：（1）既往有颅内出血、颅脑外伤、颅脑肿瘤、颅脑手术等病史；（2）既往有非颈内动脉系统脑梗死病史；（3）缺血性脑卒中急性期内；（4）非血管性认知障碍，如阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病、中毒、癫痫、神经系统感染性疾病、精神心理疾病、严重代谢性疾病引起的认知障碍等；（5）严重视、听、言语功能障碍等不能配合完成认知功能测定；（6）正在使用影响认知功能的药物，如镇静药、安理申等。病例分组：其中40例同意接受颈动脉支架置入术的患者作为治疗组，40例无手术治疗意向的患者作为对照组。本研究通过医院伦理学委员会批准，入组前所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者术前的一般资料比较

表2 两组患者治疗前后简易智能精神状态量表（MMSE）评分比较（x ± s）

1.2 治疗方法

对照组按照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[1]进行常规药物治疗。包括：他汀类、抗血小板药物的合理应用、危险因素的控制（控制血压、血糖、体重，戒烟等）。治疗组在常规药物治疗基础上，排除手术禁忌症并签署手术知情同意书后进行颈动脉支架置入术。颈动脉支架置入术方法：（1）所有入组支架治疗组的患者均符合《颈动脉狭窄诊治指南》[2]的要求具备CAS适应症，无手术禁忌症。（2）术前3～5d均口服阿司匹林肠溶片（拜尔医药保健有限公司，J20171021）300mg+硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲（杭州）制药有限公司，J20180029]75mg，每天1次。手术过程：先行造影明确狭窄病变部位情况以及远端血管侧枝循环情况，在路径图引导下将8F导引导管送至狭窄处下方，越过狭窄远端释放脑保护装置，严重狭窄者先用球囊预扩张，将支架定位到狭窄处，造影证实位置无误后释放支架，再行造影确定残余狭窄≤50%。术后口服阿司匹林肠溶片100mg+硫酸氢氯吡格雷片75mg，每天1次，3个月后长期口服阿司匹林肠溶片100mg/d或硫酸氢氯吡格雷片75mg/d。

1.3 观察指标

在治疗前及治疗后1、3个月分别对两组患者通过简易智能精神状态量表（MMSE）[3]、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）[4]测定评价认知功能，观察认知功能的变化情况。治疗后3个月时对两组患者行颈血管彩超复查颈内动脉狭窄程度。

1.4 统计学处理

应用SPSS22.0统计软件处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以 [n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前的一般资料比较

两组患者术前一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后认知功能评分比较

治疗组治疗后1、3个月的MMSE评分比治疗前均有提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组治疗后各时期的MMSE评分与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后1、3个月治疗组MMSE评分均比同期对照组提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表3 两组患者治疗前后蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分比较（x ± s）

治疗组治疗后1、3个月的MoCA评分比治疗前均有提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组治疗后各时期的MoCA评分与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后1、3个月治疗组MoCA评分均比同期对照组提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 严重并发症发生率

治疗期间两组均无出现脑出血、脑梗死等严重并发症。治疗后3个月时治疗组血管再狭窄发生率为0。

3 讨论

血管性认知障碍（vascular cognitive impairment）是以各类脑血管病（脑梗塞、脑出血、慢性脑缺血和白质变性等）及脑血管病危险因素（如高血压病、糖尿病和高脂血症等）为病因引起的一类涉及轻度到重度认知功能受损的综合征[5]。具体表现在记忆、执行、语言、视空间、计算和理解判断等多个方面的能力受损，往往伴有性格或行为的异常以及日常生活中自理能力和社交减退。目前对血管性认知障碍的诊断需要综合分析，血管源性疾病的基础、临床表现、神经心理学检查、实验室检查和影像学检查等都是必不可少的方面，而神经心理学评估是早期识别和诊断认知障碍的重要工具，也是监测疗效和病情转归的主要依据。最常用的评估方法有简易智能精神状态量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等。血管性认知障碍发展到重度认知受损（血管性痴呆）临床治疗效果差，严重影响患者的生存质量，给家庭和社会医疗资源造成沉重的负担。因此，如何指导临床在认知障碍的早期及时进行有效干预，减缓或阻止疾病发展进程，改善患者认知功能，降低重度认知障碍（血管性痴呆）的发生率，是当前各国学者研究的重大课题。

多项国内外研究表明，颈内动脉狭窄与血管性认知障碍存在密切相关性[6-8]。四川的一项横断面调查显示，65～85岁人群颈动脉狭窄的发生率高达51%，而当中17.7%的患者存在血管性认知障碍。国内吴迎春等[9]结合国内外相关研究作出综述：颈内动脉狭窄患者可能普遍存在不同程度的认知功能障碍。有国外研究表明，动脉粥样硬化引起的颈内动脉狭窄是血管性认知障碍的独立危险因素[10]。颈内动脉狭窄引起并加重认知障碍的机制目前尚未完全明确，其可能的原因包括：（1）严重颈动脉狭窄引起大脑长期、广泛的低灌注状态，脑细胞处于慢性缺血缺氧状态，对缺血缺氧敏感性高的组织如额颞叶、海马的神经元受损，促进β-淀粉样蛋白异常积累、神经毒性代谢产物及tau蛋白等生成，加剧了神经元变性、凋亡的进程[11]，导致认知功能逐渐受损；（2）颈动脉狭窄引起大脑长期灌注不足，出现脑白质变性、神经胶质增生、神经纤维脱髓鞘、轴索变性等，导致局部炎症反应、阻断神经信息传导通路，破坏了正常脑组织结构，加重认知障碍[12]；（3）颈动脉粥样硬化的不稳定斑块脱落形成微栓子，导致远端血管动脉到动脉栓塞，导致反复多发性脑梗塞或短暂性脑缺血发作，加重认知障碍[13]。

目前，颈动脉狭窄的治疗方法包括药物治疗、颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）。由于颈动脉支架置入术安全性好、疗效确切、创伤小、恢复快等优点，目前已成为国内治疗颈动脉狭窄的主要手段。国内代鸣明等[14]研究表明：不同年龄段颈动脉狭窄患者CAS后随访1年时血流动力学均得到改善，表现为各组RI、PSV降低，PSV增快，CVR（脑血管反应性）改善，而CVR作为反映脑储备功能的重要指标，其降低是脑梗塞的独立危险因素。该研究结果更提示低年龄患者（＜60岁）短期改善更显著，提示近期获益明显。

本研究结果表明，颈动脉支架置入治疗组治疗后1、3个月的MMSE、MoCA评分比治疗前均有提高（P＜ 0.05），且治疗后 1、3个月 MMSE、MoCA评分均比同时期单纯内科药物治疗组有所提高（P＜0.05），说明颈动脉支架置入术对改善重度颈内动脉狭窄伴血管性认知障碍患者的认知功能有显著疗效。分析其机制在于：CAS能有效解除颈动脉严重狭窄，改善脑血流动力学，减少低灌注对神经细胞的慢性损害及减少缺血性脑卒中的发生，并通过脑组织血流重建促进神经组织修复及再生，从而有效地控制并改善认知障碍。而常规内科药物治疗虽然通过稳定斑块、降低血液粘度等机制有效减少后续缺血性脑血管事件的发生，有利于阻止认知功能的恶化，但未能立即改变脑血管严重狭窄的状况，脑灌注未能在短期内得到改善，因此未能改善认知功能[15]。且本研究在术后1、3个月的较短时期内即表现出认知功能有效改善的良好结果，考虑与本研究入组患者的平均年龄偏小、血流动力学短期改善显著有关，提示脑血流动力学的改善与血管性认知障碍改善可能存在正相关。

本研究结果表明，颈动脉支架置入术对颈内动脉重度狭窄伴血管性认知障碍患者认知功能的改善效果良好，且无严重不良反应发生。但本研究样本量较小，观察时间较短，且未对认知功能评定的各个分项进行深入分析，存在局限性，需待后续研究继续完善。