公共卫生研究项目伦理初始审查现状分析

祖 平，刘 览，胡逸欢，庄 宇，肖 萍

(上海市疾病预防控制中心科研处，上海 200336，zuping@scdc.sh.cn)

公共卫生伦理就是“人类在人群中促进健康、预防疾病和伤害的行为规范”[1]。与医学伦理学和生命伦理学的发展相比较，公共卫生领域的伦理理论发展和规范建设仍比较滞后。为保护受试者权利、利益和健康，公共卫生研究开展之前同样需要进行伦理审查，但审查时依据哪些伦理学原则，仍然是在探讨和研究的问题[2]。伦理委员会和研究者在实践和研究中普遍遵循着从医学伦理学中“拿来”的原则[3]，如《纽伦堡法典》和《赫尔辛基宣言》的自主、不伤害、利他和公正等基本伦理原则。上海市在伦理规范建设方面走在全国前列，出台了首个伦理审查地方标准，对公共卫生机构的伦理审查发挥了指导性作用，但上述原则和规范对公共卫生研究的针对性和适用性还不够强，实践中机构伦理委员会和研究者面临具体问题时往往缺乏参考依据，如知情同意、隐私保密、社区伙伴关系等均有别于临床研究。本文对机构的公共卫生研究项目伦理初始审查意见进行分析，从委员和研究者的视角总结归纳，为我国公共卫生领域的伦理审查规范建设提供科学依据。

1 资料与方法

本研究采用现场调查法，对2011-2016年期间机构开展的伦理审查项目存档资料进行评估，通过文献归纳和现场调查评估总结，对问题的原因进行深入分析。

2 结果

2.1 项目基本情况

2011-2016年机构伦理委员会共审查163项研究项目，数量持续上升，2013年最多，达41项，占25.2%；项目级别以局级为主，占58.3%，其次是国家级，占23.9%；牵头实施项目居多，达76.7%；76.1%的研究项目在申报阶段提出伦理审查申请；20.2%的申请项目利用机构常规监测或检测工作收集的数据或样本开展研究；涉及弱势人群的研究项目占55.8%；初始审查一次性通过率仅为32.5%，修改后同意的项目占63.8%。详见表1。

表1 2011至2016年伦理初始审查项目基本情况

对评审项目按学科进行分类，以流行病学居多，占52.8%，其次是卫生检验学。公共卫生研究工作往往与常规疾病预防控制工作实践相结合，仅靠传统的学科分类，难以全面反映机构的研究特色，因此对流行病学科的审查项目进一步按涉及的业务领域进行分类，传染病防控居多，占45.3%，慢性病防控和计划免疫项目均超过20%。详见表2。

表2 2011-2016年伦理初始审查项目流行病学科项目分类

2.2 初始审查中的常见问题

初始审查材料包括研究方案和知情同意书。163个申请伦理审查的项目中，27个项目的研究方案伦理委员会委员提出修改意见，占16.6%。其中最频繁的问题是试验设计，其次是受试者纳入与排除标准。利用机构常规监测或检测工作收集的数据或样本开展研究的项目组往往提出免除知情同意的申请，对此类26个项目仅审查研究方案，因此审查材料包括知情同意书的项目为137个，其中105个(占76.6%)项目的知情同意书存在问题，主要集中于研究内容告知、语言表达、风险考虑方面。详见表3。

表3 研究方案和知情同意书中的常见问题

2.3 知情同意书中主要伦理问题分析

初始审查结果统计分析发现，知情同意书存在问题是影响审查结论的主要因素，因此对此类问题作深入分析，并对伦理委员会委员提出的修改意见进行归类。

2.3.1 告知不充分。

知情同意书对研究的基本流程没有清楚全面地阐述或描述与研究方案不一致，包括干预措施、体格测量、生化检查内容的总量、频次，相关措施或检查的实施人员和机构等。例如，知情同意书仅描述对受试者开展体格测量，未告知具体测量内容；研究空气污染对人群健康影响，仅告知受试者开展肺功能检查，未明确检查场所以及随访的持续时间；对妊娠期糖代谢异常的风险性研究，需采集受试者的空腹静脉血，但在知情同意书中没有明确告知。这些均违背了充分告知的伦理原则，最终造成受试者利益受到损害，权益得不到保障。同时也不利于受试者对研究的充分配合，影响了研究的可行性和科学性。

2.3.2 语言专业化。

知情同意书文字照搬研究方案，常见于研究目的、研究内容、受益方面的描述，过于专业；涉及国际合作项目，研究者直译英文版知情同意书，语言生硬，此类知情同意书造成受试者不能充分理解研究相关信息。针对特殊受试者开展的调查，未能从受试者角度考虑其情绪感受，例如，一项以大肠癌患者为调查对象的研究，知情同意书中使用“恶性肿瘤”等文字。部分知情同意书存在诱导性语言，夸大研究给受试者带来的受益，如提供“治疗措施”“为临床诊断提供依据”等。此外，针对研究的不同分组人群，未能提供个性化的知情同意书版本。如电话采访的受试者、采血和未采血的受试者，接受干预和未接受干预的受试者等。

2.3.3 要素不完整。

知情同意书未体现对受试者隐私采取保密措施或措施描述不具体，对需要保密的信息范围界定含糊或不够全面。研究中的干预措施中可能会需要使用研究者以外的第三方机构提供的产品，例如，对糖尿病患者进行运动干预的研究，受试者需佩戴仪器运动记录器，实时监测运动状况。研究者与第三方机构间未对加强信息安全进行约定，给受试者隐私泄露带来隐患。

知情同意书中缺少对研究可能带来的风险或不适的描述，常见于抽血、采集咽拭子等试验设计的研究。有的仅简单描述不良反应概率极低，如收集部分肠道脱落细胞，使受试者不能充分了解试验风险，违背了科学研究的基本伦理道德[4]。部分研究忽视对心理或精神伤害风险的考虑，例如，对青春期学生开展性发育与代谢综合征诱发因素相关性研究，对超重、肥胖中小学生采取的干预措施，对传染病患者及其家属开展调查等，类似这样的研究在现场实施过程中易对受试者带来“标签化”的外在负面效果。

以未成年人为研究对象的项目知情同意书常常出现有关签字人设置遗漏的问题。根据《中华人民共和国未成年人保护法》和上海市质量技术监督局发布的《涉及人的生物医学研究伦理审查规范》规定要求，以未成年人为研究对象，除需要监护人签字以外，“如果受试者是已经具备做出决定能力的未成年人(如10岁以上的未成年人)，应同时获得其认同。”[5]

3 讨论

3.1 研究者对项目伦理及审查的责任意识淡薄

机构申请伦理审查的项目以局级为主，超过总数一半以上，其次是国家级，而其他级别的项目伦理审查并不多见。一方面与项目资助机构要求密切相关。如国家自然基金委于2007年明确指出流行病学研究要遵循伦理规范[6]，上海市卫生健康委员会要求科研项目申报阶段必须提供伦理审查批件。硬性伦理审查要求，促成了课题申请者及机构对伦理审查的重视；另一方面，在没有硬性伦理审查要求的前提下，大多数研究者并不自主申请项目的伦理审查，足可见研究者对项目伦理及审查的责任意识淡薄。公共卫生研究项目的对象是全人群，伦理审查有关于社会道德层面，各级别研究课题应强化项目的伦理审查要求。此外，机构应采取措施加强研究者伦理及审查的责任意识。与其他级别科研项目相比，局级科研项目往往更倾向于资助年轻科研人员，科研人员通常是第一次经历伦理审查申请。提示应重点开展对此类科研人员的伦理培训，可将培训作为入职人员的必修课,从源头上提高他们的伦理意识以及申报材料质量和审查效率。

3.2 知情同意书质量是影响初始审查结果的主要因素

初始审查项目的评审结论分析结果提示，初始审查一次性通过率较低的项目研究方案存在问题的项目数远低于知情同意书，可能与申请伦理评审的项目以申报居多有关，而机构对申报项目的学术评审往往先于伦理评审，因此研究方案已经过学术委员会专家评审，研究科学性和创新性存在问题较少。

对知情同意书的问题深入剖析后提示，除了研究者对伦理知识掌握不够全面以及对审查重视度不够，如充分告知、避免用专业化术语描述等，公共卫生研究领域伦理原则和审查规范缺乏也是重要的影响因素。公共卫生研究项目涉及学科广泛，研究关注的健康影响因素既包括生物因素还包括社会、经济、心理因素等，形式上以大规模的行为调查为主，开展的实验研究采取的措施以非侵入性为主，带来生理性伤害的可能较低，这些对研究者的伦理判断能力和对伦理委员会的伦理审查能力都具有非常大的考验。有别于医学伦理学主要反映微观层面上特殊患者或少数特殊的医学问题[2]，需要从更加宏观的角度对整个人群健康伦理和公平性予以关注，平衡研究受益与风险，尤其是研究可能带来的生理风险以外的风险考量，如精神或心理影响、行为自由等。近5年审查项目中超过50%的项目为流行病学研究，伦理委员会审查要素缺乏对知情同意获得方式以及研究者与社区之间伙伴关系的关注，这些都是影响知情同意原则的重要因素[2]。而知情同意书存在的伦理问题显著高于研究方案的结果则提示，应加快公共卫生研究领域的知情同意原则相关审查规范完善。

3.3 忽视受试者隐私保护的现象仍然存在

申请伦理审查的137个项目仍有15个项目(占10.9%)的研究者未意识到保护受试者隐私或采取保护措施不够完善。公共卫生研究对象为人群，因此研究产生的信息量巨大。本次调查结果显示，超过一半以上的项目以弱势人群为研究对象，从专业分类以传染病防控居多，除了涉及个人可识别的一般性信息，还包括传染病患病的敏感信息，甚至可能涉及吸毒、性取向等更加隐秘的个人信息，因此受试者常规信息以外的患病等信息更加敏感，一旦泄露将对已受疾病伤害或处于弱势地位的受试者及其家属带来心理和精神伤害，如就业歧视、家庭破裂等方面[7]。近年来，国内频繁暴露的信息泄露事件已经敲响了警钟。因此，保护受试者的个人隐私是一项重要的伦理要求[8]。公共卫生部门负有法律和伦理的责任来维护参与个体的利益，机构应加强信息安全管理[9]。

随着“健康中国”上升为国家战略，医疗卫生服务越来越强调对生命全周期的健康管理，从单纯的疾病诊治转向综合性的健康干预和健康管理，凸显公共卫生工作和研究的重要地位，因此最大限度地保护研究受试者的安全和权益成为机构伦理委员会和研究者共同面临的挑战[10]。在借鉴国际公共卫生伦理准则的基础上，结合我国公共卫生的特色，不断发展公共卫生领域的伦理理论和准则，完善审查规范建设，更好地指导公共卫生研究开展。同时普及伦理知识宣传教育，强化信息安全管理，加强对科研人员的伦理培训，加强机构伦理委员会的能力建设，尤其是机构新进人员和首次申报科研项目人员，需全方位提高其伦理意识，让公共卫生研究的结果惠及民众，提高全民健康素养，最终实现健康中国的战略目标。