游离超薄穿支皮瓣移植修复手创伤缺损的临床研究

张振辉 洪永俊 胡明云 阮才政 吴秀锋

广东省阳春市人民医院，广东阳春 529600

相比其他部位，手部在日常生活中受到创伤缺损的可能性更大，严重创伤不但会导致手部皮肤软组织出现缺损，还可能造成肌腱外露、骨外露等问题，不利于患者身心健康。现阶段，在手创伤缺损治疗上，皮瓣移植修复是临床最为有效治疗方案，如传统游离皮瓣移植，虽然能够较好改善手创伤缺损，但也极易出现皮瓣臃肿、移植失败、术后并发症多等问题，使患者治疗效果受到影响。近些年，在头颈颌面重建、乳房再造等整形外科手术中，游离超薄穿支皮瓣移植术凭借隐蔽性好、微创等优势受到重视[1-3]。为研究在手创伤缺损治疗上应用游离超薄穿支皮瓣移植修复的临床意义，本研究以我院41例手创伤缺损患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2015年1月～2017年10月我院收治的手创伤缺损患者41例，入选标准：患者及家属在知晓研究内容后，自愿签署知情同意书；患者通过查体、临床表现、受伤病史等被证实为手创伤缺损。剔除标准：具有精神异常疾病；重要器官功能受损；既往具有骨折、创伤、末梢循环障碍等手足功能障碍性疾病者。本研究已得到我院伦理委员会批准。男、女比例27∶14；年龄 23～ 57岁，平均（34.9±5.3）岁；缺损面积2.4cm×3.8cm～3.2cm×7.5cm；损伤原因：热压伤、重物压砸伤、机械撕脱伤各9、17、15例；损伤部位：腕部、手指、手掌缺损各13、7、21例；其中，择期手术、急诊手术各11、30例。

1.2 治疗方法

对41例患者应用游离超薄股前外侧穿支皮瓣移植修复：实施全麻后，彻底清创受伤部位，将坏死组织去除。对患者手腕部头静脉进行解剖，对血管缺损长度进行测量。将髌骨外上缘、髂前上棘分别设为A、B点，以这2点连线中点为C点，借助Dopple血流探测仪于C点周边测出旋股外侧动脉降支皮肤穿出点，依照患者创伤区域形状、大小对皮瓣进行设计，确保皮肤穿出点处于皮瓣上半部分，且皮瓣区域比待修复创面大1.0～1.5cm。沿设计皮瓣外侧将皮肤切开，确保皮瓣内包裹阔筋膜，并间断缝合皮下与阔筋膜，避免分离。于股外侧肌与股直肌间对旋股外侧动脉降支进行游离，并于股外侧肌内侧缘找到1～4个肌皮穿支，将其游离。依照受伤部位状况，对血管长度进行明确，对血管游离时，将其四周约1.0cm肌袖保留，随后将皮瓣内侧切开并游离。依照受伤部位深度，对皮瓣进行适当修剪，剪去皮下脂肪，将其修薄至真皮层，对皮瓣边缘血运状况进行检查。待皮瓣血供处于正常状态后，切断血管蒂，将其转移至受伤部位，对静脉、动脉进行吻合，并将皮瓣缝合，最后对引流条放置，缝合伤口。术后，对患者实施抗痉挛、抗凝、抗炎等治疗。术后5d之内，每隔1小时对患者皮瓣血运状况进行观察，在有需要的情况下，开展二次手术探查。予以患手2个星期石膏托外固定制动，待皮瓣成活后，指导患者接受手部、腕部关节康复锻炼。对患者进行1年随访。

1.3 观察指标

（1）对41例患者治疗前后的感觉功能予以评价，借助感觉功能单丝法（semme-weinstein，SW）进行测评[4]，将患者双目遮住，选择粗细不同的笔直尼龙丝，首先将最小单丝（1.65号）于患者手部皮肤垂直放置1.00～1.50s，待弯曲后，将单丝提起1.00～1.50s，此过程为1次，若连续实施3次，患者仍无感觉，则将尼龙丝换为较大一号，直至单丝持续弯曲2次，患者即存在感觉为止，将单丝号码记录下来。单丝最大为6.65号，当使用4.17～6.65号尼龙丝时，只需操作1次。（2）对41例患者治疗前后的手部运动功能予以评价，借助DASH评分（总分为100分）进行测评[5]，该量表涵盖3个部分，此次测评只用A（包括写字、擦洗背部、铺床、穿毛衣、洗发或吹干头发等）、B（包括手部僵硬、无力、针刺样疼痛、麻木等）两部分，用以评估患者手部不适表现、手部功能活动状况，患者手部运动功能与得分成反比。（3）对41例患者治疗部位微循环状况予以评价，指标包括 VRBC、BFPI、WMT、PU。（4）对41例患者治疗成效予以评价，分为三个等级：治疗后，患者皮瓣移植成活，但创面未显著愈合或皮瓣不成活，感觉和运动功能未恢复表明无效；治疗后，患者皮瓣移植成活，创面显著愈合，感觉和运动功能基本恢复表明有效；治疗后，患者皮瓣移植成活，创面良好愈合，感觉和运动功能恢复正常表明显效。（有效+显效）/总例数×100%=总有效率。

1.4 统计学处理

本研究数据使用统计软件SPSS20.0进行处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后手部感觉功能和运动功能评分比较

41例患者治疗后的SW和DASH评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者治疗前后SW和DASH评分比较（±s）

表1 患者治疗前后SW和DASH评分比较（±s）

组别 n SW（号） DASH评分（分）治疗前 41 6.28±1.15 96.35±2.53治疗后 41 1.84±0.12 14.49±4.12 t 7.617 58.441 P＜0.05 ＜0.05

2.2 患者治疗部位微循环状况比较

41例患者治疗后的VRBC、PU均显著高于治疗前，BFPI、WMT均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 患者治疗部位微循环状况比较（±s）

表2 患者治疗部位微循环状况比较（±s）

组别 n VRBC（μm/s） BFPI WMT（%） PU（mL/s）治疗前 41 921.54±56.18 1.24±0.31 1.91±0.38 12.46±3.18治疗后 41 998.27±67.35 0.38±0.22 1.05±0.16 18.87±4.25 t 2.568 5.317 4.438 3.746 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 患者治疗成效比较

通过游离超薄穿支皮瓣移植修复治疗后，41例患者皮瓣全部存活。有3例（7.32%）无效，有15例（36.59%）有效，有23例（56.09%）显效，总有效率为92.68%。

3 讨论

手部在发生创伤缺损时，往往会导致神经、肌腱、血管等外露，患者如果得不到及时、有效的治疗，将引发受损部分的进一步损伤或感染，不利于良好预后的达成。在手创伤缺损修复上，显微镜下手术凭借精密性良好的优点成为临床首选方案，虽然可取得较好治疗成效，但因在游离皮瓣时部分带有较厚皮下组织，会使患者治疗效果受到不良影响。相比以往游离皮瓣移植与带蒂修复手术，游离超薄穿支皮瓣移植修复术具有更为良好的隐蔽性，其手术操作精细，不但可增强解剖操作可行性，还能够减少损伤和压迫血管可能性，在手创伤缺损治疗上具有重要作用[6-8]。

本次以我院2015年1月～2017年10月接收的41例手创伤缺损患者为观察目标，对其应用游离超薄股前外侧穿支皮瓣移植修复，治疗效果良好。有研究指出，患者修复效果受到皮瓣氧气与血液供应的重要影响，治疗局部微循环状况能够反映皮瓣生长条件。本次研究中，41例患者治疗后VRBC、PU均显著高于治疗前，BFPI、WMT均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；皮瓣全部存活，总有效率达到92.68%，表明在手创伤缺损治疗上，游离超薄穿支皮瓣移植修复治疗后患者皮瓣血液供应情况良好，有利于皮瓣良好存活，治疗效果突出。股前外侧穿支游离皮瓣是于股外侧肌与股直肌间对旋股外侧动脉降支进行游离，其为肌皮穿支，该部位血管管径较粗，蒂相较长，具有较小解剖变异性，可使皮瓣明确支配血管，准确定位，同时，在某些情况下带有的穿支可超过2条，从而为血供达到良好状况提供保障[9-12]。以往在手创伤缺损修复术后，患者极易出现皮瓣肿胀问题，会在一定程度上对手术疗效造成影响，因而，在皮瓣切取过程中，可首先从组织四周皮缘处对皮下脂肪进行修剪，采取斜面修剪方式，对皮瓣从外至内进行缺损修复，以此保护血管组织，能够控制皮瓣肿胀问题的发生[13-15]。超薄穿支皮瓣的脂肪较薄且均匀，有部分甚至无脂肪，不但能够减少对供区血管与肌肉损伤，还能避免开展二期整形。脂肪薄能够使皮瓣耗氧量降低，促进皮瓣远端供血，有利于大面积皮瓣的存活。游离超薄穿支皮瓣移植修复术有助于受损部位与皮瓣之间的紧密结合，使术后皮瓣松弛情况得到控制，确保手术部位功能良好恢复[16-17]。本次研究中，患者治疗后SW和DASH评分均显著低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明游离超薄穿支皮瓣移植修复术能够有效改善手创伤缺损患者手部感觉和运动功能，与鲍根强等[18]研究相符。此外，尽管游离超薄穿支皮瓣移植修复手术治疗效果突出，但该术实施中仍存在较多问题，如：穿支血管附近组织较为缺乏，在外力作用（如扭转、牵拉等）下，较易出现血管痉挛、抗血管问题，而术后予以患者抗痉挛药物，会在一定程度上影响皮瓣成活；在分离穿支动脉时，对医师解剖技术要求较高[19-20]。

因而，在手创伤缺损治疗上，游离超薄穿支皮瓣移植修复治疗效果突出，能够有效改善患者手部微循环状况、手部运动以及感觉功能。