体外膜肺氧合在难治性心源性休克中的应用价值研究

刘建凌 明建青 邓海芳 杨惠钊

广东省清远市人民医院，广东清远 511500

心肌严重损害或心脏泵血功能下降会引起心源性休克（cardiogenic shock，CS），大多数心源性休克患者迅速出现血流动力学失代偿，临床表现为缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害[1]。可同时并发致命性心律失常、心肌炎、心肌病等，病死率极高，也是导致急性心肌梗死患者死亡的主要原因[2]。近年来发展起来的体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是体外循环（CPB）技术范围的扩大和延伸，是一种以体外循环系统为基础，采用体外循环技术进行生命支持的辅助手段[3]。体外膜肺氧合可对需要外来辅助的呼吸和（或）循环功能不全的重危患者进行有效的呼吸循环支持，可以对心肺衰竭患者进行有效的循环呼吸支持，可将血液泵入体外膜肺装置保障机体有效血供，为进一步控制原发疾病赢得时间[4]。本文主要探讨体外膜肺氧合在难治性心源性休克中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年10月～2018年6月来我院进行治疗的20例体外膜肺氧合支持治疗的难治性心源性休克患者作为此次研究对象。纳入标准：（1）心脏病急性加重者；（2）既往均无心脏病史；（3）经过合理、充分的常规治疗，休克症状无改善，血压难以维持或仍低于90/60mm Hg。男13例，女7例，年龄17～72岁，平均（45.3±17.1）岁。其中，AMI院前心跳呼吸停止1例，AMI（P后）1例，AMI（未P）1例，H7N9 1例，SBE（感染性心内膜炎）1例，病毒性心肌炎1例，风心2例，心跳骤停2例，真菌合并细菌性肺炎1例，重症肺炎1例，重症肺炎合并溺水1例。20例患者基本情况：APACHE-Ⅱ评分 4～ 44，平均（23.3±10.5）；辅助 时 间 3～ 394h，平 均（120.85±121.21）h；VV：Murry评分：3.7～4，RESP评分：-7～1，预计生存率：Ⅴ～Ⅲ（18%～57%）；VA：SAVE评分：-16～6，平均SAVE评分：-4.15，预计生存率：Ⅴ～Ⅰ（18%～75%）。此次研究均得到患者知情同意。

1.2 ECMO的建立及管理

20例患者均使用MAQUET BE PLS2050体外循环套包，调整Rotaflow离心泵泵速，采用静脉-动脉辅助模式（V-A模式），于右侧股动脉、股静脉处穿刺置管，安置股动脉远端的灌注导管[5]。离心泵初始灌注流量为50～80mL/（kg·min），根据血流动力学情况及中心静脉血氧饱和度进行调整；使中心静脉血氧饱和度维持在65%～75%，治疗中使用肝素抗凝，保持激活的凝血时间在（ACT）在160～200s。ECMO建立及运转开始后以咪达唑仑注射液（力月西）维持麻醉镇静，首先给予负荷剂量，用药至满意的镇静深度[6]。

1.3 ECMO的撤除

当患者满足：多巴酚丁胺注射液≤5μg/ （kg·min）或去甲肾上腺素≤0.5μg/（kg·min）时；血流动力学稳定：SBP＞ 100mm Hg，MAP＞ 70mm Hg；中心静脉血氧饱和度（SvO2）＞60%；ECMO辅助流量＜1000mL/min，支持时间2～3h后患者生命体征平稳，予撤除ECMO辅助装置。同时由至少两名拥有超声检查资格医师给予患者行床旁超声检查，便于指导撤机[7]。

1.4 观察指标

收集20例患者建立ECMO前、ECMO 6h、ECMO 24h以及撤ECMO前24h的血管活性药物应用剂量及血液动力学变化情况等。

1.5 统计学方法

通过使用SPSS18.0统计学软件对所搜集的资料以及数据进行相关统计学分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以 [n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 20例患者ECMO支持前后的情况比较

20例患者建立ECMO 6h后乳酸水平显著优于建立ECMO前，前后间比较差异有统计学意义（t=5.214，P＜0.05）；撤ECMO 24h前平均动脉血压和心率显著优于建立ECMO前，前后间比较差异有统计学意义（t=5.863、5.510，P＜ 0.05），患者自身状况逐渐好转。见表1。

表1 20例患者ECMO支持前后的情况比较

2.2 20例患者ECMO泵速及流量变化情况

根据中心静脉血氧饱和度调整泵速流量及膜肺的氧浓度，发现泵速及流量参数逐步下调，患者自身状况逐渐好转。见表2。

表2 20例患者ECMO泵速及流量变化情况

2.3 20例患者并发症发生情况以及预后情况

并发症发生情况：引流不畅低容量7例（53.85%），感染 4例（30.77%），缩血管药物 4例（30.77%），远端肢体缺血3例（23.08%），心搏停止2例（15.38%），神经系统2例（15.38%），溶血、DIC、膜肺异常各1例（7.69%）。合并治疗情况：无：9 例（45），CRRT：9 例（45%），CRRT+TPE：2 例（10%）。预后情况：撤机率：12例（60%），28天存活率：9例（45%），90天存活率：4例（23.5%）；ECPR：2例，撤机率：0，存活率：0；VA：15撤机率：9例（60%），28天存活率：6例（40%），90天存活率：3例（23.1%）；VV：5，撤机率：3例（60%），28天存活率：3例（60%），90天存活率：1例（25%）。

3 讨论

至今为止，难治性心源性休克仍是临床难点[8]。近年来发展起来的体外膜肺氧合是体外循环（CPB）技术范围的扩大和延伸，是一种以体外循环系统为基础，采用体外循环技术进行生命支持的的辅助手段[9-10]。体外膜肺氧合技术具有操作简捷、费用低等优点[11]。另外，体外膜肺氧合与传统的体外循环辅助手段比较，具有维持时间长、低强度抗凝、可同时进行呼吸及循环功能支持等优点[12-13]。体外膜肺氧合可对需要外来辅助的呼吸和循环功能不全的重危患者进行有效的呼吸循环支持，可以对心肺衰竭患者进行有效的循环呼吸支持，可将血液泵入体外膜肺装置保障机体有效血供，为进一步控制原发疾病赢得时间[15]。

本次研究表明，20例患者建立ECMO 6h后乳酸水平显著优于建立ECMO前，前后间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；撤ECMO 24h前平均动脉血压和心率显著优于建立ECMO前，前后间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。根据中心静脉血氧饱和度调整泵速流量及膜肺的氧浓度，发现泵速及流量参数逐步下调，患者自身状况逐渐好转。迄今，难治性心源性休克仍是临床难点。ECMO基本原理是将患者的静脉血引流至体外，气体经膜肺交换后，氧合的血液经ECMO注入体内，使之氧饱和度大幅度提高，改善了包括心肌在内的组织器官的心肌缺氧状态，减轻低氧血症所带来的不利影响。

ECMO是近年来发展起来的体外生命支持技术，目前国内ECMO支持难治性心源性休克使用经验不足，尚无统一的适应证。对于重症AMI患者，与使用主动脉内气囊反搏（IABP）比较，ECMO操作简单；特别适用于合并严重心律失常患者。本文中6例患者上ECMO前均有致命性心律失常；经药物和其他辅助治疗措施难以纠正。国内有研究者指出ECMO可对心肺衰竭患者进行有效的循环呼吸支持，为进一步控制原发疾病赢得宝贵的时间[16]。应用ECMO支持来治疗难治性心源性休克尚处于起步和摸索阶段，病种选择及置管时机有待进一步研究。膜式氧合器将血液与气体以半透膜相分开，保护了红细胞、血小板、凝血因子等重要血液成分，使ECMO能较长时间安全效地运行。ECMO与传统的体外循环辅助手段比较，具有维持时间长、低强度抗凝等优点，而且可同时进行呼吸及循环功能支持。

综上所述，体外膜肺氧合在难治性心源性休克中的有一定的应用价值，能迅速改善患者心源性休克，有效维持血液动力学稳定，但是目前应用ECMO支持来治疗难治性心源性休克尚处于起步和摸索阶段，应用价值有待进一步研究。