心电图表现为V2导联R波缺失的流出道室性心律失常射频消融治疗的临床分析

张涛，王云龙，韩智红，赵华，梁卓，汪烨，任学军，李学斌

一般来说，特发性流出道室性心律失常（VAs）射频消融治疗效果较好[1-4]。而一些特殊部位的VAs，因解剖部位难以到达而消融成功率偏低[5,6]。2017年Hayashi等[7]在国际上首次提出V2导联R波缺失VAs的概念，该研究报道有此类心电图特征的VAs患者消融成功率仅为58%，而国内无相关报道。本文旨在介绍本中心VAs心电图表现为V2导联R波缺失的患者射频消融治疗效果。

1 资料和方法

1.1 研究人群2017年6月至2018年3月于北京安贞医院心内科就诊的因流出道VAs（表现为左束支阻滞图形，电轴向下，胸导联移行≤V4）行射频消融治疗的82例无器质性心脏病患者中，纳入其中7例VAs心电图表现为V2导联R波缺失的患者，V2导联R波缺失定义为V2导联R波小于V1和V3导联R波。纳入标准：超声心动图和胸片无心脏结构异常的患者。排除标准：再次消融及有冠心病或结构性心脏病的患者。所有患者均有不同程度的心悸、胸闷等症状，曾服用1～3种抗心律失常药均无效，常规体格检查、血生化、胸片、超声心动图等检查未发现器质性心脏病。术前12导联窦性体表心电图检查正常。该研究通过本院伦理委员会的批准，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 心电图分析术前记录室性心律失常12导联同步心电图，心电图走纸速度25 mm/s。心电图的分析主要集中在以下几个特点：QRS波的形态；QRS波群的持续时间；胸前导联R波的移行部位。

1.3 心内电生理检查及射频消融治疗停用抗心律失常药物至少5个半衰期，如术前服用胺碘酮则停用至少4周。术前确保准确放置心电图电极片，V1、V2导联分别放置在第4肋间胸骨右缘和左缘。心内双极电图滤波30～500 Hz，单极电图滤波1～500 Hz。1%利多卡因局部麻醉下常规先穿刺右侧股静脉置入8F动脉鞘，手术中根据VAs发作情况酌情给予静脉滴注异丙肾上腺素2～5 μg/min和/或程序刺激[8]。采用三维电解剖系统（CARTO，Biosense/Webster）指导下，送入SmartTouch压力监测导管（Biosense Webster，Diamond Bar，CA，USA）首先进行右室流出道（RVOT）激动标测（包括倒U法标测肺动脉窦），必要时结合起搏标测的方法协助VAs的定位，根据需要术中使用长鞘协助进行标测。如果右室激动标测明显领先（提前于QRS波大于20ms），并且起搏标测理想时（≥11个导联相同）时，则于该点消融（温度设定为43℃，功率为30～35 W，盐水灌注速度为17 ml /min），如果放电开始10 s内VAs消失或明显减少，则持续放电60～90 s，并在其四周行补点消融，每点60 s。如果放电无效或右室标测后未达上述标准时，则行股动脉穿刺逆行法标测左室流出道（LVOT）及主动脉窦内。当对LVOT及主动脉窦内标测时，给予静脉肝素抗凝维持ACT＞250 s。如果左室激动标测明显领先（提前于QRS波＞20 ms），则于该点消融，如果放电无效或左室标测后未达上述标准时，再行冠状静脉系统（尤其是心大静脉和前室间静脉）激动标测和起搏标测。如果该部位明显领先（提前于QRS波＞20 ms），则先行冠脉造影，如消融靶点与冠状动脉距离小于5 mm时，放弃消融，否则于该点消融（温度设定为43℃，功率为20～25 W，盐水灌注速度为30～60 ml /min）。起搏标测时起搏周长为500 ms，刺激电流为起搏阈值+1 mA。

1.4 判断标准消融即刻成功标准为消融后观察20min后VAs消失，且静滴异丙肾上腺素2～5 μg/min和/或程序刺激不能诱发VAs。长期成功标准为术后随访6个月，停用抗心律失常药物下心悸等VAs相关症状消失，术后1、3、6个月复查动态心电图，未见同形态VAs或其负荷减少90 %以上[8]。

1.5 统计学方法使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以均值±标准差（±s）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 入组患者的基线资料、心电图表现和标测结果

2 结果

2.1 基线资料V2导联R波缺失的患者共7例（8.5%），男性3例，女性4例，年龄范围17～55岁，平均年龄（34.7±16.6）岁。平均24 h室性心律（21417±8052）次，均有频发室性期前收缩（PVC），1例患者同时合并室性心动过速（VT），患者心电图及消融情况（表1）。

2.2 标测与消融结果6例PVC为术中自发，1例为静点异丙肾上腺素后发作。其中1例患者术中应用SL1长鞘（St. Jude Medical, St. Paul, MN）协助标测。所有患者都先进行了RVOT的激动标测，最早激动点领先于QRS波（25.6±7.8）ms，均位于前间隔。所有患者均先于RVOT最早激动点放电消融，其中4例消融后即刻成功（图1），其余3例患者无效，随后标测LVOT（包括主动脉窦内）和冠状静脉系统。病例1和病例4的LVOT激动标测均未见明显领先于QRS波的激动点，冠状静脉系统激动标测最早点分别位于心大静脉（GCV）远端和前室间静脉，分别领先于QRS波6 ms和42 ms。前一例导管前室间静脉激动晚于GCV远端（图2），但因最早激动点明显落后于RVOT最早激动点而放弃局部消融。另一例在前室间静脉导管所能到达的最远端激动最早，且导管不能进一步前进，行冠脉造影后示消融导管与冠状动脉血管相距5 mm以上，故放电消融，但患者疼痛剧烈无法持续放电，停止放电PVC无减少，再次于RVOT消融无效。病例6于LVOT标测示主动脉左冠窦（LCC）激动最早，领先于QRS波18 ms，该患者冠状静脉系统不能到达，于LCC放电后消融成功。所有患者均未出现并发症，随访6个月，4例RVOT前间隔和1例LCC消融成功的患者无PVC复发，成功率为71.4 %。

图1 右室流出道前间隔消融成功患者（例3）的消融情况

图2 一例消融失败的V2导联R波缺失的流出道室性心律失常

2.3 心电图特征所有患者下壁导联均为高大直立的R波，其中3例Ⅰ导联表现为QS型，2例呈qr型，2例呈rs型，所有患者aVL、aVR导联均为QS型，aVL/aVR比值为1.03±0.27，胸前导联移行4例位于V3导联，3例位于V4导联，V1导联5例表现为RS/rS型，2例呈QS型，所有患者V4-6导联均为R波。

3 讨论

本研究的主要发现：该组V2导联R波缺失患者中消融成功率偏低，标测的最早激动点位于RVOT前间隔、LCC和前室间静脉。而5例消融成功的靶点均位于RVOT前间隔和LCC，冠状静脉系统标测因解剖原因有时导致消融导管不能到达前室间静脉远端，且冠状静脉系统有时也会因放电疼痛等而无法有效消融。

V2导联R波缺失的概念由Hayashi等[7]近期首次提出，而国内尚无相关报道。V2导联R波缺失指V2导联的R波振幅小于V1和V3导联的R波振幅，根据向量原理，表现为这样心电图的VAs起源于V2导联附近，其激动方向背离V2导联，该部位对应心脏的前室间沟附近。Hayashi等[7]报道V2导联R波缺失的患者中近一半VAs最早激动点在前降支附近，术中无法消融或消融失败。另一半多的VAs最早激动点在RVOT前间隔及LCC，大部分即刻消融成功。在该研究中6/12例患者进行冠状静脉系统标测，但只有2例患者导管能到达前室间静脉，且均局部激动最早，其余4例导管无法到达前室间静脉，其中2例患者心外膜标测局部激动最早，但均因冠脉造影提示靶点与前降支距离过近或放电受限而消融失败。该研究进一步证实V2导联R波缺失的VAs起源部位靠近前室间沟。本文的研究结果与其一致，最早点位于RVOT前间隔的患者消融效果良好，而RVOT前间隔消融失败的患者可能最早激动点更接近于前室间沟心外膜侧。该部位通过心内膜放电产生的损伤无法到达病灶，而且由于血管解剖原因导致通过冠状静脉系统进行标测时多数情况下消融导管不能到达前室间静脉远端或因与前降支比邻等原因而无法有效消融，即便是穿刺心包行心外膜标测也往往会由于前降支和脂肪聚集等原因而无法有效消融[9,10]。近些年比邻起源点的解剖消融逐渐受到重视，对于那些起源点难以到达或因解剖原因无法有效放电的部位，采用比邻解剖消融可能获得成功，即使该部位激动标测并不明显提前[11-13]。Enriquez等[11]在怎样标测和消融起源于左室顶部的室性心律失常的文章中指出，该部位VAs起源靠近心外膜或心肌中层，虽然导管无法到达左室顶部，但通过其比邻结构，如RVOT间隔部、LCC、左室流出道心内膜面和冠状静脉系统等部分患者可获得成功消融。

该组患者心电图分析最明显特征是V2导联R波缺失，其它未见明显特征，其中3例患者Ⅰ导联表现为QS型，胸前导联移行在V3、V4导联，aVL/aVR比值不高，这与左室顶部起源VAs特点不同[5]。

总之，心电图表现为特征性V2导联R波缺失的VAs起源部位临近前室间沟，由于解剖特点及前降支和脂肪的分布导致射频消融难度加大，长期成功率低，临床中应给于重视。