早期康复护理在急性心肌梗死PCI术后患者中应用效果的Meta分析

蔡闵敏，张春，王琼英，李惠菊

急性心肌梗死是指由于不同原因出血形成血栓，导致冠状动脉（冠脉）急性闭塞，心肌细胞严重缺血缺氧，最终导致心肌坏死。其发病特点主要包括发病迅速、致死率高、致残率[1]。其临床表现为持久而剧烈的疼痛、血清激酶活性上升及心电图T波倒置等。据流行病学显示心肌梗死发生率呈逐年上升趋势，发病年龄呈年轻化，对社会的危害也同比增大，目前急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）已经成为抢救急性心肌梗死的黄金方法[2]，可尽早打通闭塞部位，改善血液循环，提高患者心功能。现阶段我国PCI后的护理局限于防止并发症的基本护理，而对术后早期康复护理重视不足，可能是导致急性心肌梗死患者PCI后康复进程慢，预后效果不甚理想的原因之一。有研究发现，对介入手术患者开展早期康复护理，可明显降低心血管事件发生率，缩短住院时间，利于患者早日康复[12]。本研究通过系统评价及Meta分析的方法探讨对急性心肌梗死患者PCI后进行早期康复护理的有效性，研究其是否会减少急性心肌梗死患者PCI后并发症，减少患者术后不良反应，加快康复进程，缩短其住院时间。

1 资料与方法

1.1 纳入标准①研究类型：纳入公开发表的随机对照试验，语言中英文。②研究设计：早期康复护理应用于急性心肌梗死患者PCI后随机对照研究。③研究对象：急性心肌梗死PCI术后住院且病情恢复稳定无特殊障碍患者，性别不限。④干预措施：对照组给予常规护理（主要包括术后严密病情观察、术侧肢体制动数小时、卧床数日后下床活动并给予心理护理和疾病健康宣教等措施）；实验组在常规护理的基础上加以早期运动康复，早期康复计划时间从3～7 d不等，其中包括根据美国心脏协会推出的心脏康复法制定适合患者的运动计划，从术后1 d进行主动及被动训练，在运动过程中严密监测，并指导自我康复。⑤结局指标：术后并发症，如穿刺点出血、腰背酸痛、烦躁焦虑等；由护理部统一调查患者满意度；平均动脉压（MAP）；患者住院时间。

1.2 文献检索检索英文数据库：PUBMED、COCHRANE LIBRARY、EMBASE；检索中文数据库：中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、中国知识资源总库（CNKI）。检索时间从各数据库建库至2018年4月。中文检索词包括：早期运动、康复护理、急性心肌梗死、PCI术、支架植入、支架置入等；英文检索词：myocardial infarction、rehabilitation nursing、rehabilitation exercise、exercise therapy等。所有检索采用主题词与自由词相结合的方式，检索策略通过多次预检索后确定。追查了已发表相关系统评价及已纳入文献的参考文献。PubMed检索策略如下：

1.3 文献筛查两位研究者交叉纳入研究的结果，对有分歧而难以确定其是否为纳入的研究时，则通过讨论或由第三位研究者决定。

1.4 文献质量评价两名研究员根据Cochrane Handbook（5.1.0）中的“偏倚风险评估”工具[3]对纳入的文献各自独立进行评价。内容有：①随机序列的产生方法；②分配隐藏；③盲法的采用；④结局指标的完整性；⑤选择性报告；⑥其他偏倚来源。

1.5 数据的提取提取数据主要内容包括：①一般资料包括题目、作者、发表日期；②研究特征包括研究对象的一般情况、各组患者基线资料、干预措施；③结局指标包括患者术后并发症发生率、患者满意度、患者住院时长等。

1.6 数据分析采用Stata 12.0软件对数据进行分析。计数资料效应指标为比值比（OR），计量资料效应指标为均数差（MD），并计算其95%可信区间（CI）。纳入文章的结果之间的异质性采用Q检验进行异质性分析及I2进行判断异质性大小。当各研究间有统计学同质性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效应模型进行分析；如各研究间存在统计学异质性（P＜0.1，I2＞50%），而无临床异质性或差异无统计学意义时，则采用随机效应模型进行分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感度分析等方法进行处理，或只行描述性分析。

图1 文献筛选流程

2 结果

2.1 文献检索结果本研究初检获得246篇文献，经过筛选，最终纳入7个RCT，文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究文献的基本特征本研究纳入7篇文献[4-10]，共计594例急性心肌梗死PCI后患者，对照组均为常规护理，实验组干预措施均是在常规护理的基础上施行早期康复护理，干预方案不尽相同，其中蹇祥玉等[4]研究应用的七步运动法是根据患者病情及耐力依次进行床上被动运动、床上主动运动、床旁行走、病室内行走、上下楼梯，以期出院之前生活自理。范春艳、徐芳、周红梅[5-7]及李颖琪[10]康复方式大致相同，均为第1 d进行床上被动活动，第2 d主动进食、翻身，第3 d床边双下肢下垂、病室内行走。李荣[8]的康复方案分为7 d，第1 d床上被动运动、第2 d床上主动运动，第3 d床边双下肢下垂，第4 d病室内行走，第5 d病区走廊内行走，6～7 d上下楼梯运动。沈云蕾等[9]康复方案共5 d，第1 d床上被动活动，第2 d床上主动活动，第3 d双下肢下垂，第4 d病室内行走，第5 d病区走廊内行走。综上，七项研究均由、以第1 d床上被动运动开始至患者能自主下床活动为目的。七项研究中结局指标以并发症（穿刺点出血、腰背酸痛烦躁焦虑）为主，多数研究者讨论了住院时间，少部分还讨论了血流动力学、患者满意度、VAS评分及HAMA评分，基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入文献质量评价纳入的7篇文献采用随机分组方法进行随机分组，其属于“低风险偏倚”，文献中选择的患者均为住院病例，只监测患者在院期间的的康复情况，不做院后随访，且7篇文献中患者接受早期护理康复后均康复良好出院，不存在失访现象，因此本研究中数据属于“低风险偏倚”。所有文献均未报告分配隐藏及盲法。因此，本研究纳入的文献存在一定程度的风险偏倚（表2）。

2.4 Meta结果分析

2.4.1 并发症结果分析5篇文献比较了实验与对照组对穿刺点出血的影响，异质性检验I2=0%，P=0.67，提示各研究间异质性较小，采用固定效应进行Meta分析，结果显示实验组穿刺点出血的发生率低于对照组，差异有统计学意义（OR=0.35，95%CI：0.15～0.79，P=0.01）（图2）。

5篇文献比较了实验与对照组对腰背酸痛的影响，异质性检验I2=46%，P=0.11，故采用固定效应进行Meta分析，结果显示实验组腰背酸痛的发生率低于对照组，差异有统计学意义（OR=0.15，95%CI：0.09～0.25，P＜0.00001）（图3）。

图2 穿刺点出血发生情况

图3 腰背酸痛发生情况

4篇文献比较了实验与对照组对患者出现烦躁焦虑的影响，异质性检验I2=39.6%，P=0.174，故采用固定效应进行Meta分析，结果显示实验组患者出现烦躁焦虑的发生率低于对照组，差异有统计学意义（OR=0.18，95%CI：0.11～0.30，P＜0.00001）（图4）。

表2 纳入研究的偏倚风险评价

2.4.2 血流动力学结果分析3篇文献比较了实验与对照组对MAP的影响，异质性检验I2=0%，P=0.94，故采用固定效应进行Meta分析，结果显示实验组患者干预后实验组MAP均低于对照组，差异有统计学意义（OR=-5.10，95%CI：-7.27～-2.93，P＜0.00001）（图5）。

2.4.3 住院时间结果分析6篇文献比较了实验与对照组对住院时间的影响，因异质性较高，采用随机效应进行Meta分析，结果显示实验组住院时间低于对照组，差异有统计学意义（MD=-2.61，95%CI：-3.30～-1.92，P＜0.00001）（图6）。

3 讨论

图4 烦躁焦虑的发生情况

图5 MAP改善情况

图6 住院时间比较

有研究表明，介入治疗后早期实施康复护理，可改善血流动力学指标、促进心脏功能恢复、改善患者预后及降低心血管事件发生率[11]。故本研究应用了系统评价及Meta分析的方法探索了对于接受急诊介入治疗的患者进行早期康复护理是否对患者有益。本研究根据纳入排除标准最终纳入7个研究，合计样本量594例，实验组303例，对照组291例。研究结果显示对接受急诊介入治疗的患者施行有计划的早期康复护理能够有效地减少并发症的发生率并改善血流动力学，同时能够缩短住院时间减轻患者负担。

3.1 早期康复护理能够降低患者并发症发生率大量研究结果显示为患者提供早期康复护理能够在一定程度上降低并发症发生率，如穿刺点出血或血肿、腰酸背痛、恐惧焦虑等。并且早期心脏康复认为，术后早期适当活动不会造成病情恶化，反而会促进心功能恢复，减少并发症，缩短住院周期[12]。这与本研究结果一致。

穿刺点出血或血肿的主要原因有：护理人员巡视不及时、对患者术侧肢体早期活动缺乏科学地个体化指导等，加之大部分患者会出现焦虑抑郁等负性情绪，影响患者术后状态。长时间卧床后进一步加重此类负性情绪的表现，使得患者烦躁不安，加大穿刺点出血或血肿的可能性。若护理人员在术后尽早为患者制定个性化康复运动方案，对术侧肢体活动有科学的指导并加强巡视则会减少患者穿刺点出血或血肿的可能性，同时减少患者的焦虑情绪。

急诊PCI术后患者因卧床时间过长或活动减少可能引起“失调现象”[13]，主要表现为体力失调、腰酸背痛、腹胀便秘、恐惧焦虑等，同时增加心血管应激性，从而延长住院时间进一步影响患者预后。其中腰酸背痛在临床中是很常见的一种失调现象。研究表明[14]，急诊PCI后腰背酸痛的主要原因有：护士宣教不到位、未及时协助患者更换体位导致精神紧张，肌肉僵硬、紧绷导致腰背酸痛。这更突显了早期康复护理的重要性，早期实施康复护理会使患者学会科学地改变体位，提高患者舒适度，减少因肢体制动或卧床时间过长而引起的腰酸背痛。本研究纳入的7项研究中均在术后数小时开始指导患者肢体活动和体位改变，很大程度上缓解了患者腰酸背痛的症状。

PCI技术虽日臻成熟，且具有伤口小、出血少和恢复快的优势，但其作为有创性治疗，且很多患者获取疾病相关知识的渠道有限，对介入治疗的认知不足，另外术后对于肢体制动、卧床时间增加、伤口疼痛、胸痛及对预后的担心均会造成焦虑等情绪出现，影响术后恢复[15]。早期康复护理不但解决了患者肢体制动和长时间卧床的问题，提高患者的自理能力，还能够在康复过程中了解到最全面的疾病相关知识，有效改善患者焦虑烦躁情绪。

3.2 早期康复护理能够改善患者血流动力学早期康复能够提高机体有氧代谢能力，进而增强心肌收缩和增加心输出量[16]。同时早期康复能够促进周围血管扩张，改善血压，改善血流灌注，促进静脉血液回流，增加心供血量，从而改善血流动力学。本研究纳入的三个研究探讨了早期康复护理对血流动力学的影响，研究结果呈现实验组MAP值明显低于对照组，这可能与早期康复运动可以有效抑制去甲肾上腺素释放，降低机体平均动脉压，改善患者心肌功能有关。由此可见，早期康复运动不仅不会损伤心功能，反而还会促进患者心功能尽快恢复。

3.3 早期康复护理能有效缩短住院时间早期康复为患者提供了科学合理的运动方案适当加快了患者康复进程，且早期康复可以改善心功能，减少患者的不适感。另外，在早期康复可以增强患者的参与感和早日回归社会的信心，在医护人员和家属的帮助下减少其负性情绪，更利于患者康复，从而缩短住院时间。

3.4 早期康复护理在临床实践中的意义从本研究结果中可以看出早期康复对于患者来说益处良多，均能提高术后患者的生存质量。在术后确保安全的基础上，应用早期康复护理，可以科学准确地为患者提供康复活动指导和心理疏导，使患者明确康复目标，全程参与康复计划的制定与实施，降低全因死亡率和再梗死率，有效控制危险因素，提高运动耐量和生活质量[17]。因此，我们希望国内胸痛中心及有资质行急诊PCI术的护理单元，加强对术后早期康复的认识，组织护理人员进行培训，将术后早期康复普及化，改善术后生存质量，尽快回归社会，降低病死率。同时减少家庭经济支出，降低社会医疗资源的投入，为医疗系统减轻压力。

3.5 不足与展望本研究中采用Meta分析方法对结局指标进行定量的合并，增大了样本量，提高了检验效能但仍存在以下几个方面的局限性：纳入的文献量不足10篇，且均为单中心小样本研究，有一定的科学性和临床意义，但临床中还需进行多一些高质量大样本临床研究验证本研究结论；研究中发现国内早期康复护理模式多具有参考性，但尚未提出统一标准；3篇文献随机分配方法没有明确提出，分配隐藏方法也未提及，存在一定的选择性偏倚；由于国外急诊PCI后护理方式与国内有较大区别，且国外研究多为出院后长期照护，故本研究未纳入国外研究；受原始资料研究方法的多样、数量少的限制，未能对非随机对照实验进行系统评价。

心肌梗死患者在进行PCI后，应当在一般护理的基础上进行早期康复护理，可以明显减少术后并发症的发病率，缩短患者的住院时间，提高患者的心功能。同时，对护理人员应当加强专业技能的培训，开展康复知识技能培训，提高护理人员对康复的理解和认识，培养全方面、多层次的高素质护理人员。