色素性小汗腺汗孔瘤二例并文献复习

贾倩楠 晋红中 渠 涛

小汗腺汗孔瘤(eccrine poroma, EP)是一种少见的源于小汗腺终末导管的良性肿瘤，临床上多表现为肤色或红色的丘疹、斑块或结节，好发于手掌、足跖部位[1]。色素性小汗腺汗孔瘤(pigmented eccrine poroma, PEP)是一种罕见的亚型，好发于非肢端部位[2]，临床上极易误诊为黑素瘤、脂溢性角化、基底细胞癌等疾病。由于国内外相关文献报道较少，因此分析PEP的临床、病理及免疫组织化学染色资料有助于减少误诊。现报道我院新发病例2例，并汇总1988年以来国内外的文献报道，对23例PEP患者的临床及病理表现进行回顾性分析。

1 病历资料

病例1:患者，女，43岁。因左手指黑色丘疹2年就诊。两年前，左手中指掌侧无明显诱因出现一绿豆大黑色丘疹，无自觉症状。体格检查无异常。皮肤科检查：左手中指掌侧可见一2 mm×2 mm的黑色疣状丘疹，表面粗糙，边界清楚，质地坚实(图1a)。临床考虑寻常疣、黑素瘤或色素性基底细胞癌。

组织病理示：肿瘤细胞为致密的基底样细胞，与表皮相连，形成条索状下延至真皮内(图2a)。肿瘤细胞均匀一致，明显嗜碱性 (图2b)。肿瘤区域内管腔分化，大量树突状黑素细胞和色素颗粒，真皮血管扩张。免疫组织化学染色：癌胚抗原(CEA)和上皮膜抗原(EMA)导管阳性(图3a,3b)。以1例无色素手掌部小汗腺汗孔瘤标本为对照，Melan-A染色示本例树突状黑素细胞阳性(图3c)，对照标本染色阴性。诊断: 色素性小汗腺汗孔瘤。治疗:外科手术切除。随访12个月，未见复发。

病例2:患者，男，71岁。因左小腿巨大黑褐色肿物4年就诊。4年前无明显诱因左小腿外侧出现一个黑褐色皮疹，自发破溃数次，近两年逐渐增大，隆起成黑色结节，不伴痛痒。患者一般情况好，系统检查无异常。皮肤科检查：左小腿外侧一3 cm×3 cm黑褐色圆形结节，边界清楚，表面粗糙，破溃结痂(图1b,1c)。临床诊断鳞状细胞癌。病理表现与病例1相似(图2c,2d)。诊断:色素性小汗腺汗孔瘤。治疗: 手术切除。随访12个月，未见复发。

1a：病例1左手中指掌侧2 mm×2 mm的黑色疣状丘疹，表面粗糙，边界清楚，质地坚实；1b，1c：病例2左小腿外侧3 cm×3 cm黑褐色圆形结节，边界清楚，表面粗糙，破溃结痂，基底伴轻微红晕

图1临床表现

2a,2b：病例1，棘层肥厚，致密的基底样细胞增生，融合成宽阔的条带并向下延伸到真皮层(HE,×40；×100)；2c,2d：病例2，肿瘤细胞均匀一致，呈立方形，核小而形态单一，明显嗜碱性，肿瘤区域内可见狭窄的管腔、树突状黑素细胞、色素颗粒，真皮血管明显扩张(HE,×400；×100)

图2病理特征

病例1,癌胚抗原CEA(3a)和上皮膜抗原EMA(3b)导管染色均阳性(S-P染色,×400)；病例1Melan-A染色黑素细胞阳性(3c，红色箭头为黑素细胞，黑色箭头为黑素颗粒)(S-P染色,×400);无色素手掌部EP对照染色阴性(3d),(S-P染色,×100)

图3免疫组织化学染色结果

2 临床资料

通过搜索PubMed和中国知网数据库，并结合本院病例2例，汇总1988-2018年国内外病理上明确诊断的23例PEP病例。

2.1 一般资料 23例PEP患者中，女14例，男9例，女∶男为1.6∶1；发病年龄范围从出生到80岁，其中40岁及以上16例，约占70%；病程1～60余年，平均病程约11年；其中7例为高加索人，16例亚洲人。

2.2 发病部位 掌跖部5例，躯干部5例，四肢7例，头面部6例。全部23例均为单发皮损。

2.3 临床表现 PEP的临床表现主要有丘疹4例、结节17例，大小不等，直径范围从2 mm～3 cm。表现为圆顶状丘疹或带蒂的结节，表面光滑或呈疣状，易出现糜烂、破溃、结痂。23例皮损中1例为暗红色，11例为部分区域黑色或褐色，11例呈黑褐色。除1例伴疼痛外，其余无明显的自觉症状。全部23例患者均无明显诱因，其中1例为先天性。1例患者在先天性毛囊痣附近出现PEP皮损，并发脂溢性角化；1例患者5-S-Cysteinyldopa(5-S-半胱胺多巴)尿排泄高，术后即恢复正常；其余患者系统检查均无明显异常。

2.4 鉴别诊断 临床上易误诊为色素痣、脂溢性角化、色素性基底细胞癌、黑素瘤、寻常疣、鳞状细胞癌、化脓性肉芽肿。

3 结果

3.1 组织病理表现 23例色素性小汗腺汗孔瘤有特征性的病理表现：(1)肿瘤细胞类基底样细胞，较角质形成细胞小，细胞核小而圆，深嗜碱性，周围细胞无栅栏状排列；(2)肿瘤细胞向汗孔分化；(3)肿瘤团块内可见大量黑素细胞和色素颗粒沉积；(4)肿瘤细胞无异型性，部分可见核分裂像；(5)肿瘤细胞可出现局灶性坏死区；(6)真皮内基质类似肉芽组织，血管扩张，少量炎症细胞浸润。

23例病例中，18例出现管腔分化倾向，可见囊腔，腔隙内衬嗜酸性护膜和单层管腔细胞，CEA和EMA免疫组织化学染色导管阳性；1例出现肿瘤细胞坏死灶；2例可见角化囊肿；2例见鳞状涡；1例可见散在灶状分布的透明细胞；3例可见真皮内炎症细胞浸润，以淋巴组织细胞为主；10例出现真皮基质纤维增生和毛细血管增生扩张；20例可见色素颗粒，其中19例色素颗粒位于肿瘤细胞团块内，1例分布在真皮基质和肿瘤团块内，8例在肿瘤团块内可见树突状黑素细胞，4例在真皮基质中可见噬色素细胞。

3.2 治疗及随访 已知治疗方案的患者8例，均行手术切除术，其中1例切除3年后复发, 再次行手术扩大切除术，随诊期间无复发；其余7例随访期间均无复发。

4 讨论

EP是一种来源于顶端汗管和小汗腺导管外层细胞的良性肿瘤。尽管各年龄段的病例均见报道，但EP在中年人群中更常见，且无明显性别差异[3]。EP皮损可出现在任何有小汗腺的部位[4]，最常位于小汗腺密集分布的肢端部位。然而PEP更常分布于非肢端部位。本文病例1的特殊之处在于部位罕见，位于手指掌侧，且全部皮损均为黑色，临床上易误诊为黑素瘤或寻常疣；病例2的特点是皮损巨大，临床表现类似鳞状细胞癌等增生性肿瘤，与以往文献报道的病例明显不同。因此本研究总结PEP的临床和病理资料，加强了解，从而帮助皮肤科医师进行正确诊断。

本文研究总结了23例PEP的病例报告，其中只有5例(22%)位于掌跖区。40岁及以上发病占70%, 提示本病好发于中年以上。与EP男女患病率无明显差异不同, 女性PEP的患病率明显较男性高，无明显好发部位。23例中7例为高加索人，16例亚洲人，提示本病好发于亚洲人，与以往研究结果一致。临床上通常表现为单发的，边界清楚的丘疹或结节，直径2 mm～3 cm，约半数皮损颜色分布不均匀，只有部分区域呈黑色。继发病变主要包括溃疡和结痂。临床上极易误诊为色素性基底细胞癌、黑色素瘤、脂溢性角化、寻常疣、化脓性肉芽肿和血管瘤，因此PEP的鉴别诊断具有非常重要的意义。

组织病理学是诊断PEP的金标准。寻常疣的组织病理学表现主要为角化过度，表皮疣状增生，颗粒层空泡细胞增多以及真皮乳头层毛细血管扩张。临床上，皮肤黑素瘤皮损的边界较PEP模糊，其病理典型特征是不典型的黑素细胞，核异型性明显，可见病理性核分裂像。另外，基底样细胞也存在于脂溢性角化和基底细胞癌中，脂溢性角化不出现导管分化现象，但可见大量明显的角囊肿；基底细胞癌中，基底样细胞团块周围形成特征性的栅栏样排列和人工裂隙。

PEP肿瘤团块内大量黑素细胞聚集和黑色素沉积的机制尚不明确。有文献报道，PEP中黑素细胞聚集的机制可能有以下两种：第一是肿瘤细胞高表达内皮素-1[5]，激活黑素细胞，促进其增殖、存活和迁移[6]；二是在肿瘤增殖过程中，邻近的表皮或毛囊中的黑素细胞可能迁移到肿瘤中，并活化增殖[7]。本研究应用Melan-A免疫组织化学染色示病例1具有大量黑素细胞聚集(图3c)，而无色素的手掌部小汗腺汗孔瘤标本Melan-A染色阴性(图3d)，表明肿瘤内黑色素细胞产生了色素，但是PEP的黑色素细胞来源仍需进一步研究。