正常血钾型周期性麻痹1例报告

李笑笑， 吴旭青， 范 薇

复旦大学附属中山医院神经内科，上海 200032

1 病例资料

1.1 一般资料 患者男性，49岁，因“反复发作性四肢乏力10余年、加重5个月余”于2017年10月12日入院。患者10余年前开始无明显诱因下反复出现肢体乏力，主要累及双下肢，偶有双上肢受累，主要表现为独自行走困难，平地行走需扶墙，不能上下楼，双上肢不能持重物(如饭碗)，但可勉强自行持筷吃饭，每次持续2～3 h开始缓解，2 d左右症状可完全缓解；约每年发作1次，发作间期患者无其他不适。期间被诊断为短暂性脑缺血发作，予以阿司匹林抗血小板、辛伐他汀降脂治疗，但患者四肢乏力症状仍反复发作；入院前5个月起，患者发作次数明显增加，症状较前加重，发作时不能独自行走，每次持续数分钟至3 h可缓解，无意识丧失、肢体抽搐、吞咽困难、肌肉酸痛、晨轻暮重、肢体麻木等不适。既往否认高血压、糖尿病、心脏病、甲状腺功能亢进等病史；既往有长期大量吸烟史，每日约40支；否认酗酒史；否认阳性家族史。

1.2 诊治经过 患者2017年10月于我院就诊，入院神经系统体检：神志清楚，髂腰肌肌力Ⅴ-级，余无明显阳性体征。肝肾功能、甲状腺功能、肌酶、肿瘤标志物、肾素-血管紧张素系统、皮质醇、促肾上腺皮质激素水平均正常，入院时血钾3.8 mmol/L，其他电解质(包括钠、氯、钙、磷、镁)水平均正常。甲状腺及甲状腺血管超声：甲状腺双侧叶囊实性占位，考虑增生结节可能。腰椎磁共振平扫：腰4～5椎间盘膨隆、腰5～骶1椎间盘轻度膨隆，腰椎轻度退变。肌电图+神经传导速度+长时运动试验：肌电图、神经传导速度未见异常，长时运动后35 min时拇短展肌复合肌肉动作电位(compound muscle action potential，CMAP)波幅和曲线下面积较基线显著减小，提示肌膜离子通道损害电生理表现，符合周期性麻痹(表1)。动态心电图：未见明显异常。

表1 患者长时运动试验(左 Motor 尺神经)

诊断考虑正常钾型周期性麻痹(normokalemic periodic paralysis，NPP)，嘱其避免进食含钾多的食物、过劳及寒冷，同时予以辅酶Q10、B族维生素治疗。患者于2017年10月18日午餐后及10月21日各发作1次双下肢无力，表现为不能上楼梯，可行走，诉有双侧腓肠肌疼痛。查体：双下肢髂腰肌肌力Ⅳ级，双下肢肌张力正常，腱反射()，急查血钾分别为3.8 mmol/L、4.2 mmol/L，其他电解质均正常，约3 h后患者症状缓解。

2 讨 论

2.1 概 述 周期性麻痹是一种与骨骼肌肌膜离子通道损害相关的疾病，根据发作期血清钾的水平，可分为高血钾型周期性麻痹、NPP及低血钾型周期性麻痹。20世纪60年代Poskanzer等[1]首先提出并描述了NPP。NPP是一种常染色体显性遗传病，可散发，较少见，常见的临床表现为发作性四肢或部分肌肉瘫痪，多在10岁之前发病，症状可持续数小时至数天，发作期血钾水平正常，诱发因素包括限制钠盐、补充钾盐、运动、精神紧张、寒冷等。此型是否存在一直存在争议。由于部分NPP和高血钾型周期性麻痹有相同的基因突变[2]，两者在临床表现方面有一定的相似性[3]，且有些高血钾型周期性麻痹患者在发作期血钾水平也正常[4]。因此有学者认为NPP是高血钾型周期性麻痹的一种变异类型，而非一种独立的疾病。然而，并非所有NPP都会发生与高血钾型周期性麻痹相同的突变，有些学者认为至少部分NPP与高血钾型周期性麻痹可能为同一疾病[3]。有研究显示，NPP的某些基因突变位点也可导致低血钾型周期性麻痹[5-6]，因此，NPP也可能是低血钾型周期性麻痹的变异类型。

2.2 病因及发病机制

2.2.1 基因突变 NPP通常被认为是一种常染色体显性遗传性疾病，目前已发现诸多与NPP相关的基因突变位点，包括骨骼肌钠离子通道α亚单位基因(SCN4A)的6个突变位点(R675G/Q/W[7]、V781I[8-9]、M1592V[9]、R1129Q[5]、G974A[10]和L1126I[10])及骨骼肌二氢嘧啶敏感性钙离子通道α亚单位基因(CACNA1S)的1个突变位点(R1242G[11])。基因突变改变门控通道，从而削弱动作电位的产生而导致肌无力的发生。SCN4A的突变基因在去极化时产生1个门控孔电流，该电流在电压感受器激活和慢失活状态下被激活，而在细胞膜超极化时失活。在膜处于静息状态时，门控孔电流导致钠离子内流增加，在动作电位期间使肌纤维去极化，动作电位消失，最终导致肌无力[12]。也有学者[13]认为，某些基因突变可增加离子通道的激活或失活，从而启动通道的异常电生理活动，导致患者发作性肌无力。CACNA1S基因突变位点位于电压门控钙离子通道结构域Ⅳ S4区第3个精氨酸位点。该基因突变在肌纤维去极化时会产生1个外向门控孔电流，该电流使动作电位时限延长、幅度减小，从而导致肌肉的兴奋性降低，引起肌无力症状；此外，在长期去极化刺激下还会产生1个内向门控电流，在没有动作电位的情况下，该电流使肌纤维去极化诱发钙离子释放，引起肌肉收缩[11]。

2.2.2 甲状腺功能亢进(甲亢) 甲亢主要引起低钾型周期性麻痹[14]，这可能是由于甲状腺激素可提高组织对β肾上腺素能刺激的反应性及甲状腺激素增加骨骼肌细胞膜表面钠-钾-ATP酶的活性[15]，导致细胞外的钾离子快速大量地转移至细胞内[16]，进而可能引起肌细胞膜超极化，以及肌纤维的相对无反应性。近年来，甲亢导致NPP病例也有报道[17-19]，其发病机制可能不依赖于细胞内钾离子的转运[18]，但仍有待进一步研究。因此，对发作性肌无力的患者，即使发作期间血钾水平正常，对其进行甲状腺功能检查也非常重要。

2.3 诊 断 NPP的诊断主要依据临床表现、血清钾水平的改变及辅助检查，其中辅助检查主要包括神经电生理和基因检查。运动可诱发或加重肌无力，因此运动试验对于NPP的诊断较为重要。长时运动试验阳性是指肌肉收缩至少2 min后即刻出现CMAP波幅轻微升高，在运动后30～40 min出现波幅进行性衰减40%以上。长时运动试验阳性在周期性麻痹患者中占70%～80%[20]。该患者的长时运动试验符合长时运动试验阳性变化特点(表1)。近年有学者提出了性别对运动试验的影响，认为男女运动试验CMAP波幅衰减的参考值分别为46.8%和26.9%时，敏感性更高[21]。也有研究[22]发现，不同基因突变导致的周期性麻痹的运动试验具有不同的特点，这或许可以指导周期性麻痹的分子学诊断。因此，运动试验是诊断周期性麻痹的一个重要工具。

2.4 治 疗

2.4.1 对症治疗 发作期：发作期予以大剂量0.9%氯化钠液静脉滴注、10%葡萄糖酸钙静脉注射或口服钙片、补充食盐[23]；发作间期：主要避免诱因，如进食含钾丰富的食物、过度劳累、寒冷等；可予以乙酰唑胺口服。研究[24]认为，辅酶Q10可以减少周期性麻痹发作的频率。

2.4.2 对因治疗 对于甲亢患者，首先应控制甲亢；在甲亢得到控制前，予以非选择性β受体阻滞剂(如普萘洛尔)以改善症状并预防周期性麻痹再发[18]。此外，还应避免高碳水化合物饮食、过劳、寒冷等[19]。

2.5 小 结 本例患者无家族遗传史，为散发病例，主要表现为反复发作性四肢肌肉瘫痪，发作无明显诱因，发作期血钾水平正常，长程运动试验提示肌膜离子通道损害的电生理表现，符合周期性麻痹。本例患者症状一般持续2～3 h自行缓解。该患者症状典型，结合辅助检查结果，诊断为NNP。由于患者甲状腺功能正常，推测病因可能为基因突变，但该患者未能完善相关基因检测。