上海市嘉定区35 253例狂犬病暴露病例流行病学分析

张 英， 印庆华， 杨玲玲

上海市嘉定区中医医院院感防保科，上海 201800

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染病，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等症状。近年来，狂犬病报告死亡数一直位居我国法定报告传染病前列，给人们生命健康带来了严重威胁[1]。狂犬病一旦发病，病死率达100%，目前尚无有效治疗该病的方法[2]。目前，印度和我国狂犬病报告发病数仍居全球前2位[3]，我国狂犬病每10年出现1个小流行周期，20年左右出现1个大流行周期。1990—2007年是中国狂犬病第3个大流行周期，发病率呈先下降后上升的倒抛物线趋势，2008—2014年再行走低[4]。第3次疫情高峰后，我国采取了一系列措施，取得了较为显著的防治效果[5]。本研究对上海市嘉定区2017—2018年35 253名狂犬病暴露就诊人群的暴露特征及暴露后预防(post-exposure prophylaxis，PEP)处置情况进行分析，以便采取更有效地防控措施，以避免或降低狂犬病发生的风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集上海市嘉定区犬伤定点医院上海市嘉定区中医医院犬伤门诊2017—2018年狂犬病暴露者的登记资料。

1.2 疫苗来源 人二倍体细胞狂犬疫苗、辽宁成大Vero细胞纯化狂犬疫苗、狂犬病人免疫球蛋白(human rabies immunoglobulin, HRIG)等，均由政府统一公开招标采购，规范化运输及储存。

1.3 暴露分级 暴露等级依照《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》分为3级。Ⅰ级暴露，符合以下情况之一：(1)接触或喂养动物；(2)完好的皮肤被舔；(3)完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。Ⅱ级暴露，符合以下情况之一：(1)裸露的皮肤被轻咬；(2)无出血的轻微抓伤或擦伤。Ⅲ级暴露，符合以下情况之一：(1)单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤(“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织)；(2)破损皮肤被舔舐(应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损)；(3)黏膜被动物唾液污染(如被舔舐)；(4)暴露于蝙蝠(当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行PEP，除非暴露者排除咬伤、抓伤或黏膜暴露)。

1.4 统计学处理 采用Epi Data 3.0数据库进行数据录入，采用描述性流行病学方法分析就诊资料。采用Excel 2010软件对数据进行统计处理，进行暴露等级、暴露时间、致伤动物、致伤部位、性别比例、自行PEP处置情况分析。

2 结 果

2.1 流行病学特征 2017—2018年，上海市嘉定区共接诊35 253例狂犬病暴露病例，其中2017年17 953例，2018年17 300例。2017年1月，该区发生1例狂犬病，为接触路边野狗患者，暴露后未及时接种疫苗死亡。

2.1.1 时间分布 结果(图1)显示：两年暴露时间均呈明显季节性，6—8月为暴露高峰，共12 098例，占34.32%，2月份最低。

图1 2017—2018年上海市嘉定区35 253例狂犬病暴露者就诊时间分布图

2.1.2 人群分布 结果(图2)显示：35 253例暴露者中，男性17 184例、女性18 069例，男女比例为0.95∶1；年龄为3个月～99岁，其中21～30岁8 212例(23.29%)。

2.2 狂犬病暴露分级及PEP处置情况 结果(表1)显示：暴露级别以Ⅱ级为主，(32 746例，92.89%)；Ⅲ级暴露2 468例(7.00%)；Ⅰ级暴露39例(0.11%)。

2017—2018年，上海市嘉定区35 253例狂犬病Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级暴露者狂犬病疫苗接种率为100%，Ⅲ级暴露者2 468例， 1 098例(44.49%)的Ⅲ级暴露者接受狂犬病HRIG被动免疫治疗。就诊前仅5.8%(2 045例)的暴露者自行用肥皂水及清水规范冲洗伤口，未行任何PEP处置者25 466例(72.24%)。30 476例(86.45%)于暴露当天24 h内接种狂犬疫苗，4 318例(12.25%)在1～4 d内完成接种。

图2 2017—2018年上海市嘉定区35 253例犬伤门诊患者年龄分布

表1 2017—2018年上海市嘉定区35 253例狂犬病暴露者暴露分级情况

2.3 致伤动物及致伤情况 35 253例暴露者中因犬致伤23 031例(65.33%)；其次为猫，占27.13%。仅29.41%家养犬有明确免疫接种史。致伤动物主要为自养，有23 083只，他养动物10 035只，无主动物1 942只。两年内由有主动物导致的暴露伤比例相似，2017年为93.98%(16 872/17 953)，2018年为93.91%(16 246/17 300)。

致伤部位以四肢为主，上肢19 263例(54.64%)、下肢12 623例(35.81%)，其次为躯干和面部；两年致伤部位分布情况较一致。暴露者中由于接触被咬伤者27 247例，占77.29%。

3 讨 论

从暴露就诊人数来看，两年无明显差异，但较前几年有所增长；夏秋季6—8月份仍是暴露高发季节，占34.32%；冬春季明显降低。上海属于亚热带季风气候区，6—8月份气候闷热潮湿，动物情绪容易躁动，攻击性增强，且人们夏季衣衫单薄，裸露部位较多，是动物致伤的高发季节，与相关报道[6]结果一致。2018年6—8月份较2017年6—8月份暴露人数有所减少，这可能与2018年6—8月份最高平均气温(31.74℃)较2017年6—8月份最高平均气温(32.49℃)稍低有关。男女暴露比例为0.95∶1，21～30岁年龄组暴露率最高( 23.29%)，31～50岁也是高发年龄段；与相关报道[7]相比较，0～10岁儿童暴露比例(13.82%)有所降低。嘉定区地处上海市西北部，生活节奏较市区缓慢，21～30岁年龄段人员喜养小动物以充实生活，从而增加了暴露机会。2017年与2018年狂犬病暴露各年龄段比例大致相同。

从暴露就诊者伤情程度来看，以Ⅱ级为主，占92.89%，Ⅲ级占7.00%，Ⅰ级占0.11%，与相关报道[8]结果一致。但Ⅲ级暴露比例显著低于其他相关报道[9]，如贵州省2015—2016年狂犬病监测显示，Ⅲ级暴露占46.10%，分析其原因可能与嘉定区医护人员对暴露等级的划分标准掌握不熟有关。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级暴露者狂犬病疫苗接种率为100%，Ⅰ级暴露疫苗使用率100%，可能与患者主动要求使用有关。44.49%的Ⅲ级暴露者接受HRIG被动免疫治疗。接受被动免疫患者人数没有达到相关要求，这与HRIG疫苗价格较高及人们对狂犬病危害认识不足有很大关系。HRIG需要不断从加强免疫的健康人群中获得，来源相对困难，导致价格昂贵。但随着狂犬病HRIG的供给量增加，患者经济负担将会随之减少。被动免疫制剂可为主动免疫诱导的保护力空白区(高风险感染期)提供免疫保护。对于艾滋病患者等免疫力低下及长期大量使用免疫抑制剂、头面部暴露的Ⅱ级暴露人群，WHO建议联合使用被动免疫制剂。

暴露人群基本上能在24 h内接种疫苗，仅5.8%的暴露人群在被暴露后可以做到规范PEP处置。标准PEP处置是指用肥皂水(或其他弱碱性清洗剂)和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15 min，彻底冲洗后用稀碘伏(0.025%～0.05%)[10]或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部；72.24%的就诊者未进行任何预防处置措施，与人们对狂犬病的认识及暴露后处置知晓率低有关。

致伤动物主要为犬，占65.33%；其次为猫，占27.13%。目前，饲养宠物成为城市潮流，多以犬、猫为主，一方面饲养人对宠物的管理缺乏意识，认为家养动物不会伤害人群；另一方面相关部门缺乏对犬猫等动物的管理，导致暴露人群数量居高不下。仅29.41%的家养犬有明确免疫接种史，远低于相关研究[11]结果，即当犬持续有效免疫率达70%以上时方可有效减少人狂犬病的发病。暴露者中由于接触被咬伤者占77.29%，受伤部位以上肢为主(54.64%)，下肢次之(35.81%)。

综上所述，上海市嘉定区狂犬病暴露情况仍十分严峻，政府监管部门应按照《上海市养犬管理条例》加强对犬类饲养的审批及接种疫苗的监督管理，提高犬类免疫率，并呼吁减少犬类等动物的饲养。高温天气给予犬类降温措施，减少其躁动。医护人员应通过培训提高对暴露等级划分标准的掌握程度，以及标准PEP处置能力。相关部门应加强狂犬病防治宣传力度，实现多部门联合防治体系，提高群众对狂犬病防治知识及PEP处置掌握程度，进而减少狂犬病发生。