老年2型糖尿病合并败血症患者病原菌分布及药物敏感性分析

欧倩滢 全会标

(海南省人民医院内分泌科，海口市 570311，电子邮箱：oqianying@126.com)

糖尿病患者易并发感染且较难控制，感染发生率为35%～90%[1]。败血症是较为严重的一种感染性疾病，糖尿病合并败血症患者的病死率较高[2]。老年糖尿病患者由于重要脏器功能下降、罹患多种疾病、发生感染时临床表现不典型等原因，其发生败血症后的并发症和死亡率更高[3-4]。因此，本文分析老年2型糖尿病合并败血症患者的病原菌分布及常见菌的药物敏感性，以期为临床合理用药提供参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016年8月至2017年7月我院收治的老年2型糖尿病合并败血症患者55例。纳入标准：年龄≥60岁；符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准[5]；经血培养确诊为败血症。排除标准：经血液检测或影像学等方法临床诊断存在感染但3次血培养阴性。其中男36例，女19例；年龄60～88(71.9±7.1)岁；糖尿病病程3个月至17年；5例患者合并糖尿病酮症酸中毒；院内感染15例，社区感染40例。

1.2 检测方法 发热患者在出现发热时(≥38℃)(伴或不伴畏寒、寒战)采集静脉血10 mL送检，若次日体温仍超过38℃，则再次采集静脉血送检；未发热者在使用抗生素前连续采集3次静脉血送检。血培养方法：将血液标本接种于血琼脂平板并置于35℃培养24 h。采用法国梅里埃VITEK-32微生物自动鉴定系统对细菌进行鉴定和药敏试验，按美国临床实验室标准化委员会的标准判定药敏试验结果。

1.3 数据处理 采用Excel(版本16.16.7)软件进行数据统计和整理。

2 结 果

2.1 病原菌分布 共检测到55株病原菌，其中革兰阴性菌31株(56.4%)，革兰阳性菌22株(40.0%)，真菌2株(3.6%)；共检测到22种病原菌，其中革兰阴性菌9种，革兰阳性菌11种，真菌2种。革兰阴性菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，其中有9株产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs)大肠埃希菌；革兰阳性菌以葡萄球菌属为主，其中以耳葡萄球菌、金黄色葡萄球菌多见；检出耐甲氧西林葡萄球菌4株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)1株。见表1。

表1 老年2型糖尿病合并败血症患者病原菌分布

2.2 院内感染和社区感染的病原菌分布 院内感染以革兰阴性菌为主，常见病原菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌；社区感染以革兰阴性菌和革兰阳性菌为主，常见病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、耳葡萄球菌。见表2。

表2 院内感染和社区感染的病原菌分布[n(%)]

2.3 病原菌药敏试验结果 大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对头孢唑林、氨苄西林、头孢呋辛、头孢曲松、复方新诺明的耐药性较高，大肠埃希菌耐药情况较严重。耳葡萄球菌与金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、四环素的耐药性较高。见表3、表4。有7株大肠埃希菌为多重耐药菌(对三类以上抗生素耐药)，其中导致院内感染3株，社区感染4株；有3株肺炎克雷伯菌为多重耐药菌，其中导致院内感染2株，社区感染1株。

表3 大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌耐药情况[n(%)]

注：“—”指对该药物敏感。

表4 耳葡萄球菌与金黄色葡萄球菌耐药情况[n(%)]

注：“—”指对该药物敏感。

3 讨 论

老年2型糖尿病患者多合并血管及神经病变、器官功能衰退等病变，再加上应用免疫抑制剂、肿瘤放化疗等情况，其合并败血症时病情凶险、进展迅速，若未能及时控制，易造成多脏器功能障碍或衰竭[6]。国内既往研究结果表明，无论是社区感染还是医院感染，导致2型糖尿病患者发生败血症的主要病原菌均为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌[7-9]。美国社区医院开展的关于血流感染的多中心调查研究显示，血液感染最常见的致病菌分别为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌及凝固酶阴性葡萄球菌，而糖尿病合并血液感染的病原菌以革兰阴性菌多见[10]。本研究结果显示，导致老年2型糖尿病患者发生败血症的病原菌以革兰阴性菌为主(56.4%)，常见为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，提示在未获得病原菌检测结果之前，可优先考虑选用针对革兰阴性菌的抗生素。

尽管目前治疗败血症的药物很多，但耐药菌株也在逐渐增加[11]。世界卫生组织发布的全球性抗生素耐药性监测报告显示[12]，大肠埃希菌(包括产ESBLs菌株)对第三代头孢菌素和氟喹诺酮类耐药，肺炎克雷伯菌(包括产ESBLs菌株和对碳青霉烯类耐药菌株)对第三代头孢菌素耐药，金黄色葡萄球菌(包括MRSA金黄色葡萄球菌)对β-内酰胺类耐药。本研究结果显示，在老年2型糖尿病合并败血症患者中，大肠埃希菌对不同药物的耐药比例均较高，其中产ESBLs大肠埃希菌的检出率为64.3%(9/14)，多重耐药大肠埃希菌检出率为50.0%(7/14)，高于既往国内同类研究结果[13]。大肠埃希菌产生耐药的原因除了自身产β-内酰胺酶或外膜通透性发生改变等突变外，可能还与老年糖尿病患者病程长、反复多次住院并使用广谱强力抗生素等有关。因此，针对老年2型糖尿病合并败血症患者，在药敏检查结果回报前，可选用碳青霉烯类、含酶抑制剂的头孢三代或广谱青霉素类抗菌药物进行治疗。本研究中4株金黄色葡萄球菌(包括1株MRSA)均对青霉素耐药，提示在治疗疑似或确诊的金黄色葡萄球菌败血症时，可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林等，并在治疗中要进行实时监测，严密观察疗效，及时调整抗感染方案。对于MRSA，则应选用万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺等药物。

另外，本组病例存在院内感染15例，比例高达27.3%，且院内感染中多重耐药大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌比例均较高，故在老年2型糖尿病患者的日常诊疗中应更加严格地执行无菌操作，加强病房管理，预防院内感染发生[14]。有研究显示[15]，高龄住院患者发生院内感染以耐药菌多见，与本研究结果相似。

综上所述，老年2型糖尿病并发败血症患者多为革兰阴性菌感染，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染为主；在药敏检查结果回报前，可选用碳青霉烯类、含酶抑制剂的头孢三代或广谱青霉素类抗菌药物进行治疗，同时应积极预防院内感染；应定期分析患者病原菌分布变化及其药物敏感性，为临床合理使用抗菌药物提供依据。