粘液纤维肉瘤3例临床病理分析并文献复习

柳维军，杜春梅，鲁丹萍，黄新悦，张智慧

粘液纤维肉瘤(myxofibrosarcoma)既往称粘液样型恶性纤维组织细胞瘤[1]，2013版WHO软组织肿瘤分类命名为粘液纤维肉瘤[2]。多见于老年人(平均65岁)，好发于大腿、臂、躯干及头颈区。遗传学比较基因组杂交(CGH)发现有基因组失平衡现象，常有6p丢失和多余的9q和12q[3]。本文搜集我院近3年来3例粘液纤维肉瘤进行回顾性分析，旨在探讨其临床病理特点、诊断、鉴别诊断及预后特点。

1材料与方法

1.1材料 收集我院2015年1月-2017年12月间粘液纤维肉瘤3例，均经病理诊断证实，临床资料完整。3例患者肿块分别位于右侧结肠旁、左侧小腿及大腿外侧肌间。年龄44-60岁，平均年龄52.6岁，中位年龄54岁。临床以无痛性增大肿块偶然发现就诊。经外科手术切除治疗，术后大腿及小腿肿块患者术后辅以局部放射治疗。

1.2方法 标本均经4%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4um连续切片，HE染色。免疫组化采用EnVision法，一抗CD34、SMA、MSA、CD10、CD68、Vimentin、lysozyme、MIB-1、Desmin、ALK-1、S100、Caldes、PCK、MDM2、CDK4均购自福州迈新生物技术开发有限公司。

1.3结果判定Desmin、SMA、MSA、S100、Caldes、CD34、CD68、Vimentin、lysozyme、ALK-1、CDK4阳性部位为胞质，CD10、PCK阳性部位为胞膜，MDM2、MIB-1阳性部位为细胞核。

2结 果

2.1巨检 大腿外侧、小腿及结肠旁肿块各一个，体积分别约6cm×5cm×3cm，4cm×3cm×2cm，6cm×5cm×4cm，肿块表面光滑，有不完整包膜，切面灰白，质细腻，部分区域呈半透明胶冻状，结肠旁肿块粘液丰富，鱼肉状。

2.2镜检 结肠旁肿瘤(图1)以粘液基质为主，细胞异型性小，血管丰富，可见曲线形血管；小腿肿块(图2、图3)以粘液样成分主，梭形细胞次之；大腿肿块(图4)以梭形细胞为主，粘液样变区较少。两下肢肿块梭形细胞区细胞异型性较大，核分裂象多见，可见单核及多核巨细胞，肌间见肿瘤细胞浸润。3例组织中均可见不同程度炎细胞浸润及车辐状结构。

图1FNCLCC分级：1级，瘤细胞排列稀疏，血管丰富，可见粘液样基质 图2FNCLCC分级：2级，可见细胞稀疏区和密集区，稀疏区可见粘液样基质及单核巨细胞 图3FNCLCC分级：2级，细胞异型，可见车辐状结构。 图4FNCLCC分级：3级，梭形细胞异型性大，可见车辐状结构、巨核细胞及淋巴细胞 图5CD68(+)EnVision法 图6Vimentin(+)EnVision法 图7SMA局灶细胞(+) EnVision法 图8lysozyme(+)EnVision法

2.3免疫组化 3例Desmin、ALK-1、S100、Caldes、PCK、MDM2、CDK4均阴性，阳性结果见表1。

2.4病理诊断 3例均诊断为粘液纤维肉瘤。

表1 免疫组化结果

3讨 论

粘液纤维肉瘤(myxofibrosarcoma)是一类病因未明，发生于成年人的恶性肿瘤。在软组织恶性肿瘤中较为罕见，曾又名为粘液样型恶性纤维组织细胞瘤，近年来以粘液纤维肉瘤报道逐渐增多[4-5]。其有独特的临床表现、发病部位、组织学及免疫组化特点。

3.1临床特征 粘液纤维肉瘤(myxofibrosarcoma)好发于50～80岁患者，年轻患者非常罕见，男性略多见。发病部位主要位于肢体及躯干，其次见于头颈部和腹膜后，也可位于皮下或深部软组织内。临床表现常为缓慢生长的无痛性肿物,临床预后总体较好，5年存活率可达60%～70%[6]。肿瘤易复发，个别病例可发生转移。本组病例均为女性，发病年龄相对偏年轻，平均年龄约52.6岁，低于文献年龄[1]。其中一病例发生于结肠旁，更属罕见。

3.2诊断 粘液纤维肉瘤(myxofibrosarcoma)根据其临床表现，组织学及免疫组化特点，常可作出准确诊断。由于该类肿瘤具有独特的遗传学表现，必要时可作为确诊的重要依据。其临床大体常呈多结节状，有不同程度的胶冻状区域,肿块向周围组织弥漫浸润性生长时，结节状外形不明显，恶性度高的肿瘤可见坏死。组织学表现为粘液样与梭形细胞区域混杂，梭形细胞区细胞异型性大，核分裂象多见，可见单核或多核巨细胞、曲线形血管、车辐状结构及不同程度的炎细胞浸润。根据WHO推荐使用FNCLCC(FrenchfederationofCancerCenters)软组织肿瘤分级标准[7]肿瘤常分为3级：1级为低度恶性，肿瘤呈多结节状生长，瘤组织以粘液样基质主，瘤细胞稀少，呈梭形、圆形或星形，有一定异型性，无坏死，间质中可见曲线形血管。2级为中度恶性，肿瘤细胞密度较低恶性者高，并含有条索状实性区及多核巨细胞，异型性不甚显著，瘤组织无坏死。3级为高度恶性，肿瘤细胞密度明显增大，且具有多形性，并可见大量核分裂象，有出血及坏死。免疫组化瘤细胞常Vimentin阳性，可部分细胞CD68、lysozyme阳性，个别病例出现CD34、SMA、MSA及CD10灶性细胞阳性。本组3例患者组织学及免疫组化特点与其相符，三例均Vimentin、CD68、lysozyme阳性，小腿肿块SMA、CD10部分细胞阳性，大腿肿块CD34、SMA及MSA部分细胞阳性，故粘液纤维肉瘤诊断成立。有报道粘液纤维肉瘤的复发与FNCLCC分级无关，但其转移与FNCLCC分级及MIB-1指数密切相关[8]。在本组织病例中，FNCLCC分级及MIB-1指数较低的结肠旁肿块(1级)未见复发，而分级及MIB-1指数相对较高的小腿肿块(2级)及大腿肿块(3级)于术后3月内均出现复发。同时发现粘液纤维肉瘤的恶性程度与粘液样区域在肿瘤中所占的比例、瘤细胞的丰富程度、瘤细胞异型性大小及核分裂象的多少密切相关，此特点与文献报道相似。由此可见粘液纤维肉瘤的FNCLCC分级及MIB-1的检测对肿瘤的预后判断具有重要指导意义。

3.3鉴别诊断

3.3.1结节性筋膜炎 结节性筋膜炎[9]好发于20-40岁，属良性自限性疾病。短期内肿瘤生长迅速，切除后可复发。临床症状表现为酸胀、微痛或触痛，以上肢及婴幼儿头颈部好发，位置常浅表。肉眼为边界为浸润性的圆或椭圆形结节，直径多<3cm。组织学特点以结节性梭形纤维母细胞散在，有核分裂象而无病理性核分裂象，可见“羽毛状”图象，陈旧者见瘢痕疙瘩样胶原。免疫组化常Vimentin及Actin阳性。而粘液纤维肉瘤为恶性肿瘤，发病年龄较大。临床表现为缓慢生长的无痛性肿物，组织学可见特征性曲线形血管，巨细胞及多核巨细胞，高级别者病理性核分裂像多见，可发生转移。免疫组化CD68，lysozyme虽非特异性标记，但可阳性，可进行鉴别。

3.3.2粘液瘤 粘液瘤为良性肿瘤，好发于40-70岁，多为女性，好发于大腿、肩、臀和上肢的大肌群内。肿瘤肉眼多呈椭圆形和圆形，切面灰白色，胶冻样，有折光性，可形成充盈液体的囊腔(具有特征性)[10]。组织学特点富含粘液样基质，其内散在少量肿瘤细胞，胞体小，核小，浓染，胞质少，可星状突起，可见少量巨噬细胞，胞质含脂质小滴，粘液物中悬浮疏松分布的网状纤维，很少有胶原纤维和血管。而粘液纤维肉瘤1级的患者与其组织学表现相似，容易混淆。但粘液瘤常有折光性及形成特征性充盈液体囊腔，免疫组化仅Vimentin阳性，而后者组织学可见特征性曲线形血管，给合免疫组化表现，可进行鉴别。

3.3.3脂肪肉瘤 粘液样脂肪肉瘤是最常见脂肪肉瘤，约40-50%，发病年龄较轻，好发于四肢和肢带，尤以大腿及腘窝多见。肉眼表现为胶冻样，有光泽，半透明状。光镜常有纤维间隔分叶，可见三种不同的成分，即脂肪母细胞、鸡爪样丛状毛细血管网及粘液样基质。去分化脂肪肉瘤组织中常出现高度或低度恶性的梭形或多形性非脂肪源性肉瘤区域，常呈粘液纤维肉瘤样，表现为多形性、车辐状或粘液样型[11]。而粘液纤维肉瘤除粘液样基质以外，组织中可见曲线形血管，梭形细胞实性区，车辐状结构、多核巨细胞及炎细胞浸润。因此，根据脂肪肉瘤两种肿瘤组织学特点的不同及粘液纤维肉瘤不同的分级与肿瘤恶性程度不同的组织学特点，FNCLCC1级的粘液纤维肉瘤应与粘液脂肪肉瘤相鉴别，FNCLCC2-3级的粘液纤维肉瘤应与去分化脂肪肉瘤相鉴别。免疫组化前者S100 ,MDM2常阳性，后者常阴性，可进行鉴别,必要时进行MDM2基因检测。

3.3.4粘液变性的平滑肌肉瘤 粘液变性的平滑肌肉瘤[12]主要累及中年人，好发于肢体，躯干，女性多位于腹腔，腹膜后，一般较大，直径常大于5CM，无痛缓慢生长。肉眼边界清楚，分叶状，切面灰白，呈半透明状，光镜主要由大小不等的长梭形细胞构成，瘤细胞多平行排列呈束，纵横交织，胞浆丰富红染，粘液变性区常为退行性改变，也可见多核巨细胞。其组织学表现与粘液纤维肉瘤有相似之处，故应鉴别。但两者的发病部位常不相同，免疫组化特点前者常Vimentin、SMA、actin、Desmin常弥漫阳性，而CD68，lysozyme常阴性，可鉴别。

3.3.5纤维肉瘤 纤维肉瘤发病年龄均龄40岁左右，男性稍多，以肢体深部组织多见，早期生长缓慢，1/3病例伴疼痛，常累及肌间纤维组织，腱膜，肌腱等。镜下为不同程度异型的梭形纤维母细胞样细胞与胶原纤维成束交错，成锐角(青鱼骨或人字形)排列(特征性改变)，可见核分裂象，部分病例可富含粘液，易与粘液纤维肉瘤混淆[13]，其免疫组化常Vimentin阳性，其它阴性。粘液纤维肉瘤无青鱼骨样排列，可表现为车辐状结构排列，结合免疫组化，鉴别不难。

3.3.6低度恶性纤维粘液样肉瘤 低度恶性纤维粘液样肉瘤[14]于1997年由lane等首先报道，好发于中青年(14-65岁)，男性多于女性，主要位于四肢远端和躯干的筋膜下，少数病例见于小肠系膜和网膜。表现为境界清楚的深部软组织肿块，直径约为3.5CM-15CM。镜下见丰富的胶原纤维束与粘液样区相间，瘤细胞异型性小，核分裂少见。在胶原与粘液移行区可见漩涡状结构及血管周硬化的小动脉性血管，偶可伴菊形团透明变梭形肿瘤细胞。免疫组化主要表现为Vimentin阳性，卵圆形细胞有时CD57、S100可阳性，MUC4为其特异的标记，常作为诊断依据。由于两者组织学形态均具有梭形细胞及粘液样改变，故需与粘液纤维肉瘤鉴别[15]。粘液纤维肉瘤除粘液成分及梭形细胞特点以外，还可见曲线形血管，多核巨细胞、巨细胞、车辐状结构及炎细胞浸润，核分裂象多见，梭形细胞透明变性不明显，结合两者不同的免疫组化特点，可进行鉴别。

3.4治疗与预后 粘液纤维肉瘤(myxofibrosarcoma)由于FNCLCC分级及MIB-1的检测对肿瘤的治疗及预后判断具有重要意义[7]。因此其临床治疗均应把其作为重要的参考依据。一般说来，粘液纤维肉瘤的治疗宜以完整的肿块切除为最佳方式，同时根据其不同的FNCLCC分级及MIB-1检测指数分别辅以适当的肿块局部放疗或化疗。肿瘤的切除范围以肿瘤及周围1～2cm的正常脂肪或肌肉组织为恰当。目前国内认为4-6周期的化疗可能有益预后，为防止复发，1-2级者辅以肿块局部放疗为主，3级者还可辅以适当的化疗及其它治疗。目前国内报道粘液纤维肉大多预后较好，复发率约50%～60%，其发生转移者主要为3级的患者。本文3例患者均采用手术局部扩大切除，两下肢肿块患者术后均辅以肿块局部放疗。3例患者随访，两下肢肿块患者于术后3月出现局部复发，未见远处转移，结肠旁肿块患者未复发。因此粘液纤维肉瘤正确的FNCLCC分级及MIB-1指数检测对肿瘤的治疗具有指导作用。

(本文3例患者均经四川大学华西医院病理科张尚福教授确诊，在此表示感谢!)