中国健身气功八段锦对中老年人血脂影响的Meta分析

张宝珍，王秋岩，董林森，陈立柱，黄力平，孙 璐，张海鹏，陈银海，张 凯

血脂异常在中老年人群中发病率较高,对人体健康具有一定危害性,增加了心脑血管时间发生概率,成为主要危险因素之一,调控血脂在临床上得到重视[1]。研究证明,超重、2型糖尿病、血压异常、心脏病、脑血管病等疾病的发病与血脂异常发病成正相关。在亚洲人群中,胆固醇每增加1mmol/L,其心血病发病率就升高35%,脑卒中的几率也会升高25%[2]。目前西药降脂可能会引起肝功能异常、骨骼肌溶解等不良反应[3、4]。祖国医学在治疗此病方面颇具优势,运动疗法在降低血脂、血压、血糖等人体生理机能方面具有一定优势。根据祖国医学理论研究显示,高脂血症归属于"肝肾虚亏、痰湿、湿热、瘀血"等范畴,中医在个体化治疗方面具有一定优势,在降低血脂的同时,根据患者当时的机体状态,进行综合调理，但是，不容忽视的是，祖国医学中的健身气功八段锦对调节人体各方面的机能有非常好的积极作用。八段锦是祖国医学传统养生的健身方法，其通过柔和舒缓的动作，可调理脏腑、经络，调整阴阳平衡，尤其是其对血脂异常患者的影响，报道较多，但是研究结果不一，研究质量参差不齐，对临床医生及患者产生一定困惑，所以，对其对高脂血症的干预作用进行meta分析十分必要，对于向国内外推广这项祖国传统运动疗法和规范今后临床研究具有一定的指导意义，本研究拟对八段锦干预高脂血症患者的有效性进行Meta分析，以便为临床治疗提供依据。

1资料与方法

1.1文献纳入和排除标准

1.1.1研究对象 高脂血症患者。排除继发性高脂血症及严重的肝肾功能损伤性疾病。

1.1.2干预及对照措施 试验组给予八段锦运动疗法干预，对照组不进行八段锦运动干预，可配合生活干预，每组疗法使用时间不小于8周。

1.1.3结局指标 治疗前、后的血清TC、TG、LDL-C和HDL-C的变化。

1.1.4研究类型 随机对照试验(RCT)，发表语言不受到限制。

1.2文献检索 采用计算机检索PubMed、CochraneLibrary、EMbase、CNKI、万方医学数据库、VIP，检索时间为2018年11月之前。

文献检索策略：

中文数据库的检索，以中国知网为例：

1)确定中文检索词：

①高脂血症、高血脂等

②八段锦、健身气功、气功

③随机、随机对照

2)检索策略：

①对主题词进行分别检索；

A用“或”、“含”连接高脂血症的病名；

B使用在结果中检索，用“或”、“含”连接八段锦的名称、随机和随机对照，再次在结果中检索。

CNKI检索方式如下：

序号 检索内容或表达式

#1 高脂血症

#2 高血脂

#3 高胆固醇血症

#4 高甘油三脂血症

#5 血脂

#6 八段锦

#7 健身气功

#8 气功

#9 #1OR#2OR#3OR#4OR#5

#10 #6OR#7OR#8

#11 #9AND#10

#12 随机

#13 随机对照

#14 #12OR#13

#15 #11AND#14

以英文数据库的检索，以pubmed为例：

根据提供的主题词制定检索策略：

#1randomizedcontrolledtrial

#2random

#3placebo

#4 #1OR#2OR#3

#5animalsnot(humansandanimals)

#6 #4NOT#5

#7baduanjin

#8eight-sectionbrocades

#9qigong

#10 #7OR#8OR#9

#11hyperlipidemia

#12hyperlipaemia

#13hypercholesterolemia

#14hypertriglyceridemia

#15hyperlipoproteinemia

#16 #11OR#12OR#13OR#13OR#14OR#15

#17 #10AND#16

#18 #6AND#17

1.3资料提取和文献质量评价 两名评价员对筛选出的RCT进行资料提取，对于数据不全或不确定的文章，研究员尽量与该文献作者联系以获取全部资料，若最终仍未能获取，则剔除该文献。如资料提取过程出现争议则上交第3位研究员处理。

入选文章的方法学质量评价采用考克兰系统评价员手册标准[5]。

1.4统计分析 在可能进行meta分析时，将使用RevManV.5.3进行数据分析。meta分析采用风险比(RR)和95%CI作为效果分析统计。测量数据采用差分(MD)或标准化平均差(SMD)方法，95%CI为效果分析统计。联合分析前对纳入结果进行异质性检测，如果I2<50%，P>0.10，说明异质性不高，则采用固定效应模型。相反，则采用随机效应模型。

1.5敏感性分析 我们采用逐篇剔除法，观察合并的结果，看统计结果是否稳健。

2结 果

2.1文献检索结果 共筛选出518篇文献，初步排除后获得182篇文章，阅读文题和摘要后排除168篇文献，经仔细阅读全文，进一步排除，最终纳入5项研究[6-10]，共250例患者。检索流程详见图1。

2.2纳入研究的一般特征及质量评价 入选研究均以中文形式发表。其中，5项[6-10]研究均未叙述盲法、分配隐藏及不良反应。文章的基本特征及方法学质量评价见表1，表2,偏倚风险评价图见，图2，图3。

2.3Meta分析 纳入的4研究[6]、[7]、[9]、[10]描述了TC、TG、LDL-C、HDL-C的变化，其中1项研究[8]描述了干预前后血清TG的变化；5项研究均为八段锦配合生活干预与单纯生活干预的比较。

图1文献筛选流程及结果

表1 八段锦干预高脂血症临床研究纳入文献的特征

表2 八段锦干预高脂血症的方法学质量评价

2.3.1八段锦对TC的影响 4项研究间有异质性(P<0.07，I2=54%)，随机效应模型Meta分析结果显示，八段锦组的TC明显降低，有统计学意义(WMD=0.59， 95%CI：0.07～1.11，P=0.03)，如图4所示。治疗组明显优于对照组。

2.3.2八段锦对TG的影响 5项研究报道了TG的变化，各研究间有统计学异质性(P<0.004，I2=84%)，随机效应模型Meta分析结果显示，八段锦组的TG与对照组相比，有统计学意义(WMD=0.53，95%CI：0.18～0.87，P=0.003)，八段锦组明显优于对照组(P<0.01)，如图5所示。

图2纳入研究偏倚风险图

图3纳入研究偏倚风险图

2.3.3八段锦对LDL-C的影响 4项研究间有异质性(P=0.02，I2=70%)，随机效应模型Meta分析结果显示，八段锦组LDL-C明显降低(WMD=0.50，95%CI：0.01～0.96，P=0.05)，差异有统计学意义(P=0.05)，如图6所示。

2.3.4八段锦对HDL-C的影响 4项研究间有统计学异质性(P=0.0004，I2=77%)，随机效应模型Meta分析显示，八段锦组LDL-C与对照组相比，HDL-C明显升高(WMD=0.21，95%CI：0.02～0.40，P=0.03)，差异有统计学意义(P<0.05)。

图4八段锦对TC的影响的Meta分析

图5八段锦对TG的影响的Meta分析

图6八段锦对LHD-L的影响的Meta分析

图7八段锦对HDL-L的影响的Meta分析

2.4敏感性分析 为了探究各研究间异质性是否是由单个研究引起的，本研究也进行了敏感性分析。通过逐个剔除每单个研究后进行合并效应分析。如表3所示。

表3 不同指标敏感性分析

对结局指标TC来说，纳入所有研究的合并效应为[WMD=0.59，95%CI(0.07，1.11)，P=0.03,I2=84%]，剔除单个研究后合并效应WMD范围为(0.40—0.77)，I2范围为(78%-89%)。

TG方面，剔除单个研究后合并效应WMD范围为(0.46—0.63)，P均小于或等于0.05，I2范围为(29%—65%)。剔除张晓强文献[7]异质性降为43%，剔除梁頔文献[8]异质性降为29%，两篇文章可能为异质性高原因，剔除两篇文献I2=0%，并未改变结果，两组差别仍有统计学意义(P<0.0001)。

LDL方面，I2范围为(23%—79%),剔除刘俊荣文献[6]异质性降为23%，提示此文章可能为整体异质性高原因，剔除文献后提示两组差别无统计学意义(P=0.06)。

HDL方面，剔除单个研究后合并效应WMD范围为(0.15—0.28)，I2范围为(72%—80%)。

2.5发表偏倚评价 因纳入的文献较少，未进行漏斗图分析。

2.6五篇文章均报道未发现不良反应。

3讨 论

3.1纳入研究的特征及质量 本研究遵循Cochrane系统评价原则，对八段锦干预血脂异常的效果进行Meta分析，最终纳入5项研究，共250例患者。结果显示，八段锦组较生活干预组八段锦配合生活干预组较单纯生活干预组TC、TG、LDL-C显著降低，HDL-C明显升高。

3.2本研究对临床的指导意义WHO提出,运功在防治慢性疾病中可以起到非常积极的作用[11]。Edward早于1976年研究就证实,12周的有氧运动运动结合生活干预可明显改善高脂血症患者TC(P<0.05)和TG(P<0.01)指标[12].我国卫生部于2004年启动的中国胆固醇教育计划(CCEP)[13],该项目在积极培训大批预防医学人员的同时,积极倡导健康的生活干预,并在此强调了运动在高脂血病防治中的地位和作用,具有较为深远的战略意义。防大于治,未病先防,防治结合,是国家倡导慢性病健康管理的新理念,站在了较高的角度宣传和倡导运动健身,生活调理在疾病防治中的作用。

3.3研究的创新点、局限性及展望 本研究对传统健身气功八段锦干预高脂血症的效果进行系统评价，在分析中按照干预事件采用分层分析方法，并对结果进行敏感性分析,在国内外尚属首次。

但本研究的局限性在于纳入文献质量较低，经敏感性分析结果和分层分析对结果产生的影响不同，善不稳定。

现阶段，高血脂症的治疗方案通常是以药物治疗为主，辅以运动、饮食、健康教育等非药物治疗手段，但非药物疗法在治疗方案中只是辅助因素。当前的系统研究通常是对某种特定治疗手段而进行，但研究中也发现，多种治疗手段调节血脂的效果往往强于单一方案治疗，但系统性循证医学研究少见。谭俊珍[14]等发现有氧运动与六味地黄丸结合科有效降脂，祝嫦等[15]研究发现，加味二陈汤配合运动疗法治疗3个月后，患者的体重指数、肝功能、血脂明显优于单纯生活干预组。纪颖清等[16]研究中发现中药(西洋参、红景天、五味子、茶氨酸)对于大强度耐力训练后大鼠血脂、糖原以及ATP供能的影响均明显优于非中药组，中药与运动疗法结合对血脂及脂肪供能具有一定影响。陶乐维等[17]研究中成药糖脉康与强化生活方式对糖调节受损患者血糖、血脂控制短期内有效，其长期疗效研究有待完善。李骥等[18]研究茯苓配合有氧运动调控血脂，促进细胞黏附分子、ICAM-1、LFA-1及TF的表达，从而防治动脉粥样硬化，进一步揭示了综合疗法的优势所在及作用机理，在预防心血管事件进一步发展方面具有深入挖掘的价值。王嘉宏等[19]从高脂血症病因出发，提出禀赋异常，多静少动是病因之一。提出运动疗法调理脏腑而起到降血脂的作用。付毅等[20]发现游泳训练和中药配合可调节大鼠血脂和动脉粥样硬化指数降低。曾永红等[21]观察运动、营养和六味地黄胶囊对葡萄糖耐量异常有效，可延缓糖尿病患者进程的，并调控血脂。

循证医学的出现不断促进研究向规范化方面发展,高质量研究逐步增多,今后的研究应加强国际合作,目前检索到的大部分的研究均在国内完成,如能和国际上具有一定认可度的研究机构合作,开展国际化多中心研究,其研究的可信度和重复性会获得很大的提升。其次,应重视疾病的自然史、药物协同作用,国际指南强调,他汀类药物已经成为一线药物使用,八段锦是否与他汀类药物具有协同作用,是否促进他汀类药物的吸收,不良反应是否减少等问题,都是新的研究方向。再次,就是国家重视问题,国家科研机构应做到高瞻远瞩,高屋建瓴,从国家层面,顶层设计,促进中药研究的达大战率、大格局发展,集中力量干大事,促进中药优势病种的国际化推广进程,为传统健身气功造福全人类，走向国际化提供高质量临床和基础研究支持。最后,降脂药与运动疗法相结合在高脂血症预防及治疗领域的应用也逐渐受到学者们的重视,药物疗法,生活干预,运动训练等综合疗法相结合是防治高脂血症的新趋势,以往的研究多强调药物的作用,近年来人文医学的出现也强调,生活干预、运动、心情舒畅、家人关爱、社会认同等因素,都影响了疾病的康复,尤其是慢性疾病、心身疾病的康复,都是很多因素共同作用的结果。过去的医疗中,主要强调疾病的治疗,而新的医学理念认为,预防应该是大于治疗的,而药物和运动疗法,未病先防,防患未然,可从国家层面降低公共医疗的费用,可以使得严重心脑血管事件发生率显著降低,是未来医学的重要发展方向之一,而并不是仅仅是重视危重病、心脏支架等手术、抢救阶段的医疗支持,是倡导绿色医疗的必由之路。

在研究中，我们采用了严格的标准和全面的评价。我们还将风险评估应用到原始研究中，对我们的工作提供的证据进行分级评估，以帮助医生做出客观的决策，对结果进行敏感性分析。然而，我们的研究有一些局限性。在我们的分析中，我们注意到，虽然近年来现有临床试验的方法和出版物的质量有了很大的提高，但仍有进一步改进的空间，特别是在盲法和分配隐蔽设计方面，这在目前的中医RCT中通常不是最优的。