超声探头颈内静脉压迫法在老年患者PICC置管中的应用

郝小丹

老年患者是恶性肿瘤和各种疾病终末期的高危人群，这些患者因肿瘤化疗或静脉营养往往需要反复或长期静脉输液。经外周穿刺中心静脉导管置入术(PICC)，因导管留置时间长、操作简单、利于血管保护等是长期输液的理想选择，而老年患者因身体虚弱，听力、沟通、认知功能障碍、肩颈部疾病等方面的问题，容易发生导管尖端异位入颈内静脉[1]。PICC通常采用“偏头法”，嘱病人头偏向穿刺侧，将下颌用力尽量靠近肩膀，抵在锁骨处[2]。但在置管过程中，对患者体位配合要求较高，为了解决置管过程中导管异位的发生，特别是异位颈内静脉[3]，我科在PICC置管时对病人静脉阻断方法进行了改进，采用“超声探头压迫法”横向压闭颈内静脉。与“偏头法”比较，该方法明显降低了导管异位颈内静脉的发生率，节约了操作时间。现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月-2018年6月我科收治的，因肿瘤化疗或长期静脉营养需置管的老年患者90例，平均年龄 77岁，其中男性64例，女26例。穿刺分别选择贵要静脉85例，肘正中静脉4例，头静脉1例。将其随机分为实验组(超声探头压迫法)45例和对照组(偏头法)45例。入组患者已排除了有血栓史、血管手术史、同侧手术史及颈部淋巴结清扫术及放疗部位等，所有患者均在超声引导下完成穿刺。

1.2方法 置管时，患者选择去枕平卧位，置管侧上肢与躯干在同一平面并且垂直(呈90度角)，用软尺从穿刺点测量至右胸锁关节。下缘距离加5cm。然后导管外露长度加6cm。这种方法适用于美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式，PICC导管型号为4F，导管总长为60cm。

1.2.1超声探头压迫法 首先按图1所示解剖结构预估血管、穿刺点和压迫点大致位置；然后借助B超确定血管位置，常规选择贵要静脉，肘正中静脉或头静脉，首选右上肢贵要静脉；随后找准穿刺点进针，并确保导管在血管内。接着用超声探头找到颈内静脉(颈内静脉与颈动脉伴行，能压闭的为颈内静脉，不能压闭有明显搏动的为颈动脉[4])，在确保导管在血管内送管通畅的情况下，让助手用超声探头压闭颈内静脉入口底部阻断PICC导管进入颈内静脉；最后在超声显影下观察颈内静脉有无涡流或强回声点及异常显影，若无特殊显影则快速将软管送入测量刻度至上腔静脉。PICC导管尖端的正确位置在上腔静脉下1/3，靠近上腔静脉与右心房交界处[5]。

(图1)

1.2.2偏头法 常规在穿刺过程中送管到15cm-20cm,嘱病人头偏向穿刺侧将下颌用力尽量靠近肩膀，抵在锁骨处，使锁骨下静脉与颈内静脉的角度变小，从而阻断PICC导管进入颈内静脉。

1.3观察指标 通过胸部X光判断导管异位情况。如报告提示PICC导管未在上腔静脉内，而在颈内静脉内，则为导管异位颈内静脉。记录两组出现导管异位患者例数及操作时间。

1.4采用统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以X±SD表示，使用t检验。计数资料使用卡方检验进行率的比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结 果

2.1患者一般情况的比较 两组患者分别在年龄、性别、置管目的和穿刺手臂等方面均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

2.2两组异位率的比较 实验组患者45例全部穿刺成功，无颈内静脉异位发生(异位率0%)。对照组45例患者5例发生异位，异位率为11.1%。两组间差异有统计学意义(χ2= 4.750，P=0.029，P<0.05)

2.3两组操作时间的比较 实验组置管用时4.43±0.72min，对照组用时6.21±1.01min，两组间差异有统计学意义(t=9.432，P= 0.031，P<0.05)。

3讨 论

PICC主要用于因肿瘤化疗或静脉营养往往需要反复或长期静脉补液的老年患者，在治疗过程中发挥重要作用。该导管在静脉内走行较长，而颈内静脉较粗大，其内径平均为1.2cm以上，最大内径可达2.0cm,因此导管异位颈内是最常见并发症，从而导致穿刺失败，若不及时发现和纠正很容易引发静脉炎、静脉血栓和导管堵塞等并发症。

传统PICC置管嘱病人头偏向穿刺侧下颌用力靠近肩膀，抵在胸锁关节处，使锁骨下静脉与颈内静脉的角度变小，从而阻断PICC进入颈内。但该方法对患者体位配合要求较高，特别是老年患者因为身体虚弱，听力、沟通等方面的问题，加大了导管尖端异位颈内静脉的风险，同时增加了操作时间。

在患者置管过程中，均采用去枕平卧位，置管侧上肢与躯干在同一平面并且垂直(呈90度角)。在送管到锁骨下静脉与颈内静脉交叉处，为防止导管进入颈内静脉，传统的偏头法需要患者配合度及身体机能要求较高，还不能保证不异位。

而超声探头压迫法护理操作者能有效掌握力度将动静脉完全在短时间内阻断，通过显示屏上的动静脉的搏动及压闭情况，能直观、有效阻断颈内静脉[6]，而在特殊情况下有异位，操作者也能够及时发现，及时调整，避免发生异位后重新开包调整。由于该方法无需患者主动配合，特别适用于存在认知障碍的老年患者。

综上所述，在老年患者的PICC置管过程中采用超声探头压闭颈内静脉法能提高置管的成功率，操作简单且时间短，此方法具有较高的临床意义。