公立医院绩效管理体系发展特征

2019-05-20潘懿敏

生产力研究 2019年1期

潘懿敏

（复旦大学附属华山医院院办，上海 200040）

随着医疗卫生体系改革向纵深方向推进，公立医院改革业已进入深水区。目前，公立医院改革主要聚焦于回归公益性、提高效率和公平等方面。医务人员既有“道德人”属性，又兼有“经济人”属性，有效的激励机制与利益导向对于公立医院的发展具有较大意义。起源于19世纪西方国家文官制度的绩效管理机制，近年来在国内受到了一定的重视，广泛应用于公立医院之中，并在不断探索中逐渐成熟成为体系。对于公立医院绩效管理机制的研究论文，在数量上颇为丰富，但对其机制体系的类别划分与特点讨论集中于十多年前对于国外绩效管理体系的照搬，鲜有基于我国医改发展局势对其发展特征的探讨与更新。本文将在文献荟萃的基础上，从三个维度对我国公立医院管理体系的分类与特点进行讨论，并就发展特征做相关论述。

一、绩效管理体系的划分维度与特点

本研究在综合前人研究的基础上归纳汇总，从较为系统的视角对我国公立医院绩效管理体系的分类及特点进行归类划分。综合文献研究，结合绩效管理类别特点，将我国公立医院绩效管理体系按管理思路、管理工具、研究对象三个维度划分，三个维度具体划分类别、典型模式、特点（见表1）。

表1 绩效管理体系划分维度界定表

二、绩效管理体系类别及优缺点

（一）绩效管理思路

伍香叶（2012）将医院绩效管理体系概括为三类：绩效管理目标体系、绩效管理过程体系、绩效管理制度体系[1]，其中的制度体系在文献中研究较少，吴国安等（2012）将其界定为“保证绩效管理顺利进行的相关制度的集合”[2]，本文主要讨论前两类绩效管理思路导向。

1.结果导向（目标）绩效管理。目前公立医院所采取的结果导向管理模式主要来源于德鲁克提出的目标管理理论（MBO），并划分为不同类型的目标管理。以科室成本核算为基础的经济导向目标管理模式在绩效管理刚被引入国内时即被医院广泛应用与重视，主要以科室收支结余为绩效评价基础。该模式的优点被概括为：使医院粗放的管理方式开始向精细管理方面发展、控制成本、努力方向明确；缺点是：在利益驱使下，可能为多结余而多收费，为节约成本而急功近利，同时不符合国家政策规定的医务人员个人收入不能与业务收入挂钩[3]。以多劳多得为基础的目标管理，“工作量绩效完全由科室的实际工作量决定”[4]，其优点是直观地反映医务人员对医院贡献的大小；缺点是医务人员可能重量不重质，同时不注意控制成本[5]。综合绩效目标考核模式为近年来被越来越多公立医院所采取的绩效管理模式，在构建医院绩效管理体系时，需要结合医院战略发展目标，“充分考虑到绩效管理与医院发展战略的一致性，强调多维思考、平衡发展”[6]，如夏萍等（2011）所述：按照医院战略发展目标分解成若干维度，其优点是较为综合全面，相应的；其缺点是：“指标的选择和权重的设计往往成为制约该模式效率的核心因素。”[7]

2.过程导向的绩效管理。在20世纪90年代中后期开始，学者不再将研究止于绩效结果评估，而是对绩效评估体系本身进行进一步反思，相较结果更关注过程与行为本身。斯科尼尔与贝蒂（2010）认为绩效管理系统应该包括一个循环周期：包括衡量和标准[8]；艾恩斯沃斯和斯密斯（1989）把绩效管理的过程概括为计划、评估、交互反馈三步循环[9]；更为复杂的绩效循环模型为布莱森模型（Branson Model），包括七个子系统，并形成环形结构[10]。这些绩效管理系统均与“戴明环”系统异曲同工。

持续改进循环模型最先由美国被称为“统计质量控制（SQC）之父”的休哈特在20世纪30年代提出，并由质量管理学家戴明博士在20世纪50年代加以推广。持续改进循环（PDCA）为英语单词计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和纠正行动（Action）的首字母结合，持续改进循环即为按序进行质量或绩效管理，并且可持续的循环科学程序[11]。王博等（2014）将其优缺点概括为：“持续改进循环方法具有提高产品质量、改善企业运营管理的优点，但也存在着缺乏创造性、缺乏沟通与协作……缺乏潜在知识挖掘”[12]等缺点。

（二）绩效管理工具

较多国内外研究者将绩效管理的优化路径归结为科学有效地使用绩效管理工具，目前研究较为集中的绩效管理工具为：平衡计分卡（BSC）、关键指标（KPI）、以资源为基础的相对价值比例（RBRVS）、病种分组支付方式（DRGs）等。

1.指标工具：平衡计分卡与关键绩效指标法。由诺顿和卡普兰（1991，1992）提出的平衡计分卡绩效评价方法中，包含了财务、客户、内部运营与学习成长四个层面，目前广泛运用于公立医院绩效管理实践中。何雅静等（2013）研究者将其优点概括为：涵盖内容较全面，综合、动态有层次，对不同时段进行考评；其缺点为：指标体系较多、量化工作量大、浪费时间和精力[13]。

发源于平衡计分卡的关键绩效指标法常与平衡计分卡共同被研究者提及。其中杨雅静（2015）对该绩效管理工具的描述较为明晰：该工具是通过组织内部流程的关键目标参数的设置、取样、计算、分析，衡量流程绩效的一种量化指标[14]。该方法有详实的量化数据，有利于保证正确评估；相应的；其缺点则表现为：考核标准制定难度较大，造成时间精力浪费[15]，并且可能出现不准确、不完整的弊端。

2.支付工具：以资源为基础的相对价值体系与病种分组支付方式体系。以资源为基础的相对价值体系（RBRVS）在最近几年备受讨论。孙宇骏等（2012）将该评估体系进行了梳理：以资源为基础的相对价值体系由医生的工作量、医疗服务项目所需成本和责任成本三部分组成。李东等（2016）对该体系的实践优点进行了概括：改变医院主要按收分配、多收多得的逐利导向，增强人员规范诊疗、控制成本的正确意识，杜绝大处方、滥检查，鼓励新业务、新技术开展，以服务量彰显医生个人价值、多劳多得，提高人员积极性[16]。对于其缺点的论述则可参考罗永发（2016）的观点：对医疗项目本身关注度过高，忽略对住院病人与疾病本身的关注度，质量绩效评价维度不足，同时对行政后勤工作人员的绩效评价不适用[17]。

同为支付体系的病种分组支付方式（DRGs）在亦被国内越来越多公立医院所接纳与应用。郭富威与任苒（2006）针对该绩效管理工具发展的介绍引用较广：“最初的疾病诊断相关分类系统是一个将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案，是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统。”[18]这种方式的优点十分明显，“既给医院有一定的经济刺激，提高了卫生资源的效率，节省卫生资源总消耗”[19]，又能起到控费与平衡医疗资源分配的目的。而其在实践中同样存在待克服的不足：如朱士俊与鲍玉荣（2006）所列举的：“对某一疾病采取固定的支付标准，可能导致医院医疗服务质量下滑；现行分组方案不完善，对病人疾病的严重程度未得到充分考虑，导致收治疑难重症的医院补偿不足，医院不愿意收治危重患者，开展新业务、新技术受到限制等。”[20]

（三）研究对象——绩效管理体系

基于公立医院绩效管理的实证研究较为丰富，比如绩效管理思路与绩效管理工具两两组合或多方组合，形成了现有的国内外多元绩效管理体系，这些绩效管理模式，正是绩效管理的研究对象。

1.世界卫生组织医院质量改进的绩效评价体系。目前公认的医院质量改进的绩效评价体系之一，是2003年世界卫生组织提出的医院绩效管理评价体系，赵苗苗等（2011）将该体系描述为：包括4个纵向维度——临床效果、工作效率、员工导向、应急响应，2个横向维度——安全性、患者中心，并选定17个核心指标、24个附加指标[21]。世卫体系作为全球应用范围最广的公立医院管理体系，并不完全源于其制定部门的权威性，张朋等（2013）较为系统地概括了其优势：第一，体系灵活而全面，适用不同文化背景的地区；第二，体系的6个维度反映了世卫组织的战略定位，互相依赖，同时评价；第三，指标体系紧扣欧洲卫生改革目的[22]。当然，该体系也有其不足之处，如不包含财务维度与缺乏反馈环节等[23]。

2.其他国外公立医院绩效管理体系。刘威、陶敏芳（2011）对各国具有代表性的医疗绩效管理体系进行了属性概括，如表2所示。

表2 各国主要绩效管理体系[24]

研究者对各国绩效体系的共同点进行了概括：数据的收集和处理日常化、反馈的形式和对象多样化、指标体系和对象的精细化趋势明显、评估活动本身的成本被纳入分析的范畴等。而一些表中未列举的绩效体系同样受到关注[25]：赵苗苗等（2011）对英国的绩效评价体系进行了概括，目前的英国国家医疗服务体系始行于2008年，其评价维度包括3个：财务绩效、服务绩效与董事局能力；其中，服务绩效又包括3方面：临床操作标准与目标、质量与安全及病人体验[26]。彼得·戴维斯（2013）等学者针对新西兰35家公立医院9年的绩效数据分析，提供了较为整体的经济、效率、效益三维度评价体系，提出绩效体系是一种多元妥协而非单一维度做到极致的观点，同时兼容考虑了种族、经济、社会等多种因素[27]。而赵阳（2007）则提到了新加坡医疗绩效评价体系的情况：新加坡实行公私并行的双重卫生服务体系，对患者受益度关注最高，具体的包括四个方面，即：更好的服务质量、更廉价的医疗消费、更高的运转效率、更安全的医疗服务等[28]。由此可见，各国各机构对于绩效管理体系的构建与完善均作出了多种尝试与探索，各种体系各有利弊，可以给我国的绩效管理体系构建与优化提供参考。

3.我国公立医院绩效管理简况。我国绩效管理体系的框架、指标体系在既往研究中受到关注较多。鄂琼、陈英耀（2007）对我国绩效管理的起源与发展进行了梳理：1983年，南京市鼓楼医院、西安第四军医大学同时制定了“医院综合效益评价体系”，之后的一系列研究方向也基于此；2002年，庞兆森在绩效管理体系中提出了财务、非财务指标的分类[29]。崔爽等（2008）对目前我国公立医院考评体系的考核指标进行了较为完整的归类，将指标分为八类：工作效率、费用控制、服务质量、社会责任、社会反映、反应性指标、组织管理[30]。纵观全国各地的公立医院绩效管理体系，受到关注较多的有：以经济管理绩效考评为导向的北京模式，以控费增效为核心的“福建三明”体系与公立医院院长评价为抓手的上海体系[31]。其中，上海体系的研究最多最系统，该绩效管理体系有利于医院实行整体治理、聚焦运营绩效管理，在上海市公立医院中运用广泛。

三、绩效管理体系发展特征及展望

综上所述，在之前的研究文献中，呈现出公立医院绩效管理发展的特点：管理思路精细化、管理工具科学化、研究对象典型化。

（一）管理思路精细化

从有逐利倾向以科室收支结余为绩效评价基础的绩效管理到简单粗暴的以工作量为衡量的绩效管理，再到结合医院发展目标考虑更多变量的综合目标绩效管理，尽管同为以结果为导向的绩效管理，公立医院的绩效管理目标从单一走向综合性，管理由粗放向精细化发展。此外，绩效管理者同样关注到了绩效管理的流程升级，从只注重绩效结果，发展为兼顾管理过程，绩效管理的过程改进不仅仅只是原有的检查结果，而着力于数据分析、通过数据比较预测未来、归纳总结经验等，管理思路亦不断改进有所细化。随着绩效管理的不断深化，其综合性与个性化的趋势将越来越明显。

（二）管理工具科学化

公立医院的绩效管理工具，同样从一边倒的单纯依靠统一的指标体系，转向了内涵更为丰富的支付工具或不止使用单一工具，使绩效管理更有针对性。在绩效管理初期，全院性的关键指标与平衡计分卡，能够比较有效地量化绩效管理成果，有利于提高构建绩效管理体系效率；随着绩效管理的进一步深入，欧美现行的支付工具则内涵更为综合，与临床路径结合，细化到每个病种，对于绩效评估更为科学深入。虽然目前我国的医疗支付形式还无法与病种直接挂钩，但随着改革的深入，以支付工具为主导的绩效管理工具将更有效提升医疗质量与规范。