基于联合媒介平台的功能锻炼保健操在PICC置管病人中的应用

经外周置入中心静脉导管(PICC)因穿刺风险小、成功率高、留置时间长等优点，目前已广泛应用于肿瘤病人当中[1]。但受患侧肢体得不到合理、及时、全程的康复指导和功能锻炼影响，置管术后病人并发症发生率为30%～40%[2]，尤其是置管前3个月内，PICC导管并发症发生率较高[3]。研究显示：88.8%的病人担心出院后的导管护理问题[4]。实施持续、规范、有效的功能锻炼是提高病人自我管理能力，减少并发症发生的重要方法。本研究以解剖生理学为基础，综合文献[5-7]报告中的术后锻炼方法，通过专家咨询和临床实践，设计出一套功能锻炼保健操，通过将保健操与视频、图片、微信平台联动，病人术后康复训练指导有效性提高，自我管理能力改善，导管相关并发症发生率降低，病人满意度提高。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月—2016年12月在我院肿瘤化疗科进行PICC置管的240例肿瘤病人作为研究对象。纳入标准：①临床病理学检查确诊为恶性肿瘤需行化疗方案者；②首次在本院置管、维护、拔管者；③能够使用或在家属辅助下使用微信者。排除标准：①PICC维护时间<3个月者；②存在语言交流障碍，生活不能自理者；③因病情恶化等原因中途退出者、失访者。将2016年1月—2016年6月的病人设为对照组，将2016年7月—2016年12月的病人设为试验组，每组120例。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用常规方法给予病人握力球锻炼指导。

1.2.2 试验组

基于联合媒介平台给予病人穿刺侧肢体功能锻炼保健操指导。

1.2.2.1 功能锻炼保健操

由PICC护理专家初步设计后经4名不同领域专家(肿瘤科医师、康复科专家、护理领域专家、基础医学专家各1名)咨询制订，其原理主要是通过掌指关节、腕关节、肘关节带动肩关节的系列运动，增强上臂肌群收缩时后负荷，促进上肢血液和淋巴液回流。具体做法分为以下8步：①用40～50 ℃的热毛巾敷贴置管处皮肤，范围为穿刺点至腋窝，时间20 min；②热敷完毕，用赛肤润涂抹热敷部位，并轻轻拍打促进吸收；③涂抹完毕，手掌握住直径6 cm握力器小球，以较强力度(不引起上肢酸胀为宜)行握紧、松开、握紧练习，频率约每分钟25次，持续时间5 min；④手指屈伸运动，即五指依次进行伸屈活动，频率约每分钟10次，持续时间3～5 min；⑤旋腕运动，即上下活动手腕，配合内外旋转运动，频率约每分钟20次，持续时间10 min；⑥屈肘运动，即肘部屈伸运动，频率约每分钟30次，持续时间10 min；⑦上臂旋腕运动，即上肢缓慢上举过头顶，同时配合手腕内外旋转运动，频率约每分钟30次，持续时间10 min。每天上午、下午、夜晚各重复1次以上步骤，锻炼时间持续3个月。

1.2.2.2 干预过程

功能锻炼保健操教授工作由接受过保健操设计者培训的护理专业研究生承担，教授时间分为两个阶段。①住院期间。护理专业研究生将保健操制成视频输入病房电视，每日播放；病人置管后1.5～2.0 h发放1份保健操图画手册，利用图画指导病人进行穿刺侧肢体功能锻炼；采用回授法[8]教授病人练习，教授过程分3步。第1步，评估病人是否理解功能锻炼保健操：其间须先向病人复述、演示功能锻炼保健操步骤；然后以委婉、柔和、亲切的语调询问病人“您能告诉我为什么要进行功能保健操锻炼吗?”“您知道如何进行功能保健操锻炼吗?”“您知道这些动作每天做几次，每次分几节，每节需要几分钟吗?”同时要求病人展示功能锻炼保健操练习方法，评估病人功能锻炼保健操练习动作是否到位、是否能完整地完成每节动作、锻炼时间和次数是否正确。第2步，聚焦病人未理解的部分：当病人回答或演示正确时，及时给予称赞与鼓励；当病人回答或动作有偏差时，及时给予澄清及纠正，如重新播放功能锻炼保健操视频，边观看视频边分步骤讲解，必要时手把手教授，教授完毕再次询问病人“您还有哪些地方存在困惑吗?”第3步，再次评估病人是否理解：请病人重新回答或演示先前错误的信息或动作，再次评估是否正确，以巩固正确的动作和行为。②出院后3个月内。嘱病人自己在家中练习，将功能锻炼保健操制作成微电影，将其与PICC相关信息通过微信平台每天推送；护理研究生每周1次电话或上门随访，询问病人锻炼情况，并记录存在的问题；将专业人员解答后的问题及时通过微信平台发布；与病人在线沟通交流，解惑答疑；病人3个月门诊复查时，对病人进行问卷调查，了解病人锻炼状况。

1.2.2.3 质量控制

为确保研究对象依从性，干预阶段采取以下措施：①住院期间为病人提供保健操锻炼场所，每天固定时间集合病人做操，并进行登记表签到。特殊情况病人进行个性化处理。②出院时嘱病人携带保健操登记表和功能锻炼保健操相关资料，要求病人2周通过微信平台提交1次登记表。以2周为起点，对坚持提交登记表的病人进行物质奖励。③建立多种监督途径，包括研究者每周1次电话或上门随访，随访过程中不断听取病人对功能锻炼计划安排的意见，记录病人所遇到的问题。④运用微信平台视频播放器记录功能锻炼保健操播放次数。依据登记表记录次数，计算病人依从性，次数≥80%为依从性好，<80%为依从性不佳。将依从性不佳者控制在10%以下[9]。

1.3 评价指标

于病人出院3个月门诊复查时对两组病人自我管理能力、PICC相关并发症发生率进行测评，于干预前及病人出院3个月门诊复查时对两组病人护理满意度进行比较。①病人自我管理能力：采用刘春丽等[10]编制的PICC病人自我管理能力量表测评，量表包括日常导管观察、维护依从性、导管管理信心、异常情况处理、信息获取、带管运动、带管日常生活7个维度，共35个条目，采用Likert 5级评分，将完全没有做到、偶尔做到、少数做到、较多做到、完全做到分别赋值1分、2分、3分、4分、5分，得分越高，表示自我管理能力越好。量表Cronbach′s α系数为0.904，重测信度0.933，内容效度0.922。②PICC相关并发症发生率：包括静脉炎、导管阻塞、导管破损、导管移位、静脉血栓、导管相关性感染。③护理满意度：采用洪静芳编制的PICC病人延续护理服务满意度量表测评,量表共10个条目，每个条目不满意计0分，满意计1分，总分0～10分，得分越高，表示满意度越高。量表Cronbach′s α系数为0.78，内容效度为1。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人自我管理能力比较(见表2)

表2 两组病人自我管理能力比较 分

2.2 两组病人PICC相关并发症发生率比较(见表3)

表3 两组病人PICC相关并发症发生率比较 例(%)

2.3 两组病人护理满意度比较(见表4)

表4 两组病人护理满意度比较 分

3 讨论

与电话回访、电子邮件、家庭访视等传统形式相比，基于联合媒介平台的功能锻炼保健操以视频、图片、微信为媒介，锻炼及相关信息推送贯穿病人住院至居家延续护理全过程，其渗透性更强，干预效果更持久，病人依从性更高。同时，该方法将单纯的口头和书面指导转变为融合“视听练”信息形式的综合指导，病人出院后可利用微信平台同时进行多人交流，实用性强、简便快捷、成本低廉。

本研究中，护理研究生在病人住院期间即对其进行集中性的功能训练，出院后又借助微信平台继续向病人推送PICC相关信息，有利于使病人功能锻炼保健操得到持续、固化锻炼；通过微信平台在线交流，有利于全面、系统地认识和掌握病人PICC导管留置期间的观察重点、功能锻炼状况，同时对其不良行为及时给予纠正，对其疑惑给予及时解答，进而帮助病人树立导管管理信心，发挥病人自我管理潜能。表2结果显示：出院后3个月，试验组病人自我管理能力7个维度各自得分及总得分测评结果均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，表明与传统握力球锻炼相比，基于联合媒介平台的功能锻炼保健操能更有效地提高PICC术后置管病人自我管理能力，提高病人自我康复锻炼效果。

由于PICC导管留置病人医学知识欠缺，康复锻炼信息接受能力及实施能力存在不足，病人回家后锻炼效果不尽如人意，极易出现相关并发症。表3结果显示：出院后3个月，试验组总体PICC相关并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。这可能与对照组病人置管后没有进行系统、持续、固化的术后功能锻炼和PICC相关信息学习有关。进一步对各并发症进行分析发现：试验组PICC导管相关性感染发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与梅思娟[11]研究结果相似。对照组病人导管相关性感染发生率为10.8%，虽低于国外报道的13.7%[12]，但高于国内金晓燕等[13]报道的2.6%～7.4%。试验组静脉炎发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组静脉炎发生率为6.6%，与吉冬丽等[14]报道的6.7%相近。表4结果显示：干预后3个月，试验组护理满意度得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。可能是由于干预后试验组病人PICC相关并发症发生率降低，病人返院次数减少，社会和家庭人力资源得到节约，病人满意度提高[15-16]。

基于联合媒介平台的功能锻炼保健操干预在首次PICC置管病人护理中有显著作用，它解决了电话回访等传统护理模式中存在拒访，随访有效率不高等问题，也解决了单一微信群中信息量过大，病人依从性不强等问题。它既能使病人及时、有效地获取相关信息，又能指导病人进行及时、准确、到位的功能锻炼，有利于提高病人自我管理能力，降低并发症发生率，提高病人护理满意度。